Θάνος Μπενέτος: Στόχος η παράταση ποιότητας ζωής

Ο καθηγητής της γηριατρικής στο πανεπιστήμιο του Nancy Θάνος Μπενέτος είναι ο πρώτος (και μοναδικός προς το παρόν) Έλληνας που έγινε μέλος της Γαλλικής Ακαδημίας Επιστημών. Αν και ξεκίνησε από την καρδιολογία, αφιέρωσε τη ζωή του στην περίθαλψη των ηλικιωμένων· ο στόχος του δεν είναι η παράταση της ζωής – η οποία φαίνεται να παρατείνεται ελαφρώς κάθε χρόνο (το προσδόκιμο στη Γαλλία και στην Ελλάδα είναι περίπου 82 έτη), αλλά η παράταση της ποιότητας ζωής. Η τελευταία δημοσίευση της ομάδας του στο περιοδικό υψηλού κύρους Νew England εντάσσεται σ’ αυτό το πνεύμα. Η ATHENS VOICE μίλησε μαζί του.

— Η δημοσίευση στο New England Journal of Medicine προκάλεσε έντονη εντύπωση στον ιατρικό κόσμο. Τι το καινούργιο κομίζει στον τομέα της καρδιολογίας και της γεροντολογίας;

Το New England Journal of Medicine, το οποίο και είναι, εδώ και αρκετά χρόνια, το ιατρικό περιοδικό με τη μεγαλύτερη απήχηση, δημοσίευσε πριν από λίγες μέρες τα αποτελέσματα της μελέτης μας με τίτλο RETREAT-FRAIL. Τι κάναμε σ’ αυτή τη μελέτη: εξετάσαμε με προσοχή τα αποτελέσματα της ελάττωσης των αντιυπερτασικών φαρμάκων, της «αποσυνταγογράφησης», στην επιβίωση, την υγεία και τη λειτουργικότητα ατόμων άνω των 80 ετών με υψηλό βαθμό ευπάθειας (frailty: «ευθραυστότητα», κατά κάποιον τρόπο) και με πολλαπλές παθήσεις, που κάνουν μεγάλη κατανάλωση φαρμάκων.

— Πώς οργανώθηκε η μελέτη και ποια ήταν τα χαρακτηριστικά της; Για πόσο χρόνο παρακολουθούσατε το δείγμα σας, τι μεθόδους χρησιμοποιήσατε και ποια ήταν η γεωγραφική και ηλικιακή κατανομή;

Η RETREAT-FRAIL ήταν πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη που διεξήχθη στη Γαλλία. Συμμετείχαν κάτοικοι οίκων ευγηρίας ηλικίας άνω των 80 ετών, οι οποίοι λάμβαναν πάνω από ένα αντιυπερτασικό φάρμακο και είχαν χαμηλή συστολική αρτηριακή πίεση (μικρότερη του 13). Εξετάσαμε συνολικά 1.048 ασθενείς, εκ των οποίων 846 γυναίκες, μέσης ηλικίας 90 ετών κατά την έναρξη, που τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες: 528 στην ομάδα αποσυνταγογράφησης της αντιυπερτασικής θεραπείας και 520 στην ομάδα συνέχισης της συνήθους αντιυπερτασικής θεραπείας. Μόνο τα αντιυπερτασικά φάρμακα που δεν είχαν άλλες συνοδευτικές ενδείξεις μπορούσαν να διακοπούν. Η κλινική παρακολούθηση των δύο ομάδων έγινε στους οίκους ευγηρίας όπου διέμεναν, ήταν τακτική (κάθε μήνα τους πρώτους 6 μήνες και κατόπιν κάθε 2 μήνες) και ταυτόσημη για τις δύο ομάδες, εξαιρουμένης βεβαίως της ελάττωσης της θεραπείας, που εφαρμοζόταν μόνο στην ομάδα αποσυνταγογράφησης.

— Ποια ήταν τα κλινικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού που μελετήσατε;

Πρώτον, λάμβανε κατά μέσο όρο περισσότερα από 9 διαφορετικά φάρμακα ημερησίως, εκ των οποίων 2,5 καρδιαγγειακά (πάνω από 3, αν συμπεριλάβουμε και τα αντιδιαβητικά και υπολιπιδαιμικά), και ήταν πολύ εύθραυστος, που σημαίνει ότι είναι συχνές οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη φαρμακευτική αγωγή. Ταυτόχρονα, ο πληθυσμός είχε βαρύ καρδιαγγειακό ιστορικό: σχεδόν 40% με κολπική μαρμαρυγή, 24% με καρδιακή ανεπάρκεια, 19% με ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου και 19% με στεφανιαία νόσο. Πάνω από 23% λάμβαναν θεραπεία για διαβήτη και, εξ ορισμού, όλοι λάμβαναν θεραπεία για υπέρταση. Ο πληθυσμός αυτός είναι πολύ αντιπροσωπευτικός των ατόμων που βρίσκονται σε γηροκομεία στη Γαλλία (700.000 άτομα), αλλά και πολλών άλλων ηλικιωμένων που ζουν κατ’ οίκον, με απώλεια αυτονομίας, νοητική δυσλειτουργία, προβλήματα κινητικότητας και ανάγκη καθημερινής, συχνά 24ωρης, βοήθειας. Έχουμε λοιπόν να κάνουμε με πληθυσμό πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, που μπορεί να επωφεληθεί από νέες θεραπευτικές στρατηγικές, και ταυτόχρονα με πολύ εύθραυστο πληθυσμό που συχνά αναπτύσσει επιπλοκές σχετιζόμενες με τα φάρμακα.

— Άρα, το εύλογο ερώτημα είναι ποια είναι η καλύτερη στρατηγική για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης, εφόσον, όπως λέτε, πάνω από το 70% των ατόμων άνω των 80 ετών λαμβάνουν αντιυπερτασικά φάρμακα. Αν πρέπει δηλαδή να ενισχυθεί η αντιυπερτασική αγωγή ή να ελαττωθεί – και πόσο.

Κανείς δεν μπορούσε έως τώρα ν’ απαντήσει σ’ αυτό το ερώτημα, για πολύ συγκεκριμένο λόγο: οι πιο εύθραυστοι ηλικιωμένοι με πολλαπλές καρδιαγγειακές παθήσεις εξαιρούνταν πάντοτε από τις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Τα δεδομένα που δικαιολογούν τη θεραπεία προέρχονται από μελέτες σε νεότερα ή σε εύρωστα, αυστηρά επιλεγμένα, ηλικιωμένα άτομα. Η RETREAT-FRAIL είναι η πρώτη μελέτη που περιέλαβε άτομα με υψηλού βαθμού ευπάθεια, με στόχο να απαντήσει: ποια είναι η σχέση οφέλους/κινδύνου από τη μείωση της αντιυπερτασικής αγωγής σ’ αυτόν τον συγκεκριμένο γηριατρικό πληθυσμό; Μπορούμε να εξετάσουμε την αποσυνταγογράφηση χωρίς να δημιουργήσουμε καρδιαγγειακές ή άλλες επιπλοκές;

— Θα μπορούσε να πει κανείς ότι σε τόσο ηλικιωμένα άτομα η μείωση των φαρμάκων δεν έχει μεγάλη σημασία. Τι προσδόκιμο ζωής έχουν τόσο ηλικιωμένοι ασθενείς;

Η πραγματικότητα δείχνει ότι πολύ σπάνια ένας γιατρός ελαττώνει την αντιυπερτασική θεραπεία σε αυτά τα άτομα, κι αυτό γίνεται μόνο αν κάποιος παρουσιάσει επιπλοκές η παρενέργειες της θεραπείας. Το θέμα είναι να εξετάσουμε αν μπορούμε σταδιακά να ελαττώσουμε τη θεραπεία πριν προκαλέσει επιπλοκές. Θα έλεγα ότι αυτό είναι ένα άλλο κομμάτι της προληπτικής ιατρικής: το να προλάβεις τις πιθανές επιπλοκές της πολυφαρμακίας. Και επαναλαμβάνω ότι τα πρώτα θύματα της πολυφαρμακίας είναι οι πιο εύθραυστοι, ηλικιωμένοι ασθενείς.

Ακριβώς γι’ αυτό δεν θέσαμε ουσιαστικά κανένα κριτήριο αποκλεισμού ως προς τη νοητική ή τη σωματική λειτουργικότητα, το επίπεδο αυτονομίας, τον αριθμό ή τη βαρύτητα των καρδιαγγειακών και άλλων παθήσεων. Μόνο άτομα με εκτιμώμενο προσδόκιμο επιβίωσης <3 μηνών δεν περιλήφθηκαν. Το να προτείνεις τέτοιο πρωτόκολλο σε άτομα με βαριές παθήσεις, πολυφαρμακία, άνοια και κινητικά προβλήματα δημιούργησε πολλές πρακτικές δυσκολίες και μας ανάγκασε να προσαρμόσουμε τη μελέτη στο προφίλ των ασθενών. Στο πλαίσιο της μελέτης, όλοι υποβάλλονταν σε τακτικούς, πλήρεις κλινικούς και γηριατρικούς ελέγχους, ώστε να μελετηθούν λεπτομερώς τα αποτελέσματα της αποσυνταγογράφησης στη λειτουργικότητα των ευπαθών ατόμων.

— Σε τι διαφέρει αυτή η μελέτη από παρόμοιες που έχουν γίνει στο παρελθόν;

Η RETREAT-FRAIL είναι ταυτόχρονα μελέτη υψηλών μεθοδολογικών προδιαγραφών (τυχαιοποιημένη, επεμβατική, που συγκρίνει τα μακροχρόνια αποτελέσματα νέας θεραπευτικής στρατηγικής έναντι της συνήθους) και ρεαλιστική – μια «pragmatic study» χωρίς αποκλεισμούς. Αυτή η λογική είναι διαμετρικά αντίθετη με τη συνήθη πρακτική σε αντίστοιχες μελέτες, όπου συμμετέχουν μόνο τα πιο εύρωστα άτομα. Το πρόβλημα είναι ότι τα πορίσματα τέτοιων μελετών χρησιμοποιούνται για να προταθούν στρατηγικές και να χορηγηθούν φάρμακα στα πιο ευπαθή ηλικιωμένα άτομα, τα οποία όμως δεν είχαν δικαίωμα να συμμετάσχουν στις μελέτες!

— Ποιες ήταν οι προηγούμενες παρατηρήσεις και ποια είναι τα συμπεράσματα που άλλαξαν;

Ως προς τα κριτήρια αξιολόγησης, όταν σχεδιάστηκε η RETREAT-FRAIL, βασιστήκαμε σε παρατηρήσεις ότι ηλικιωμένα ευπαθή άτομα που λάμβαναν αντιυπερτασικά και είχαν πολύ χαμηλή πίεση εμφάνιζαν αυξημένη θνησιμότητα σε σχέση με συνομηλίκους τους. Διατυπώσαμε λοιπόν την υπόθεση ότι η ελάττωση της θεραπείας θα οδηγούσε σε ήπια αύξηση της αρτηριακής πίεσης και σε μείωση της συνολικής θνησιμότητας κατά 25% – αυτό ήταν το κύριο κριτήριο. Συγκρίναμε τις δύο στρατηγικές σε όλη τη διάρκεια της μελέτης (38 μήνες) ως προς αυτό και παράλληλα ορίσαμε πολλά δευτερεύοντα κριτήρια (μείζονα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα και καρδιαγγειακή θνησιμότητα, εξέλιξη επιπέδων αρτηριακής πίεσης, λειτουργική κατάσταση και αυτονομία, πτώσεις, κατάγματα, ποιότητα ζωής, αριθμός φαρμάκων, μη καρδιαγγειακή θνησιμότητα και θνησιμότητα από COVID), ώστε να εκτιμηθούν οφέλη και κίνδυνοι από τη μείωση της αντιυπερτασικής αγωγής.

— Ποια προβλήματα αντιμετωπίσατε σ’ αυτή την έρευνα;

Πρώτο, η χρηματοδότηση: γνωρίζαμε εκ των προτέρων ότι δεν μπορούσαμε να βασιστούμε στις φαρμακευτικές εταιρείες – είναι πράγματι δύσκολο να ζητάς χρήματα λέγοντας ότι ο στόχος είναι να δεις αν μπορείς να ελαττώσεις τα φάρμακα. Πιστεύω πάντως ότι οι μεγάλες εταιρείες πρέπει να υποχρεώνονται να δοκιμάζουν θεραπευτικές στρατηγικές και στα πολύ ηλικιωμένα άτομα, εφόσον αυτοί είναι οι πρώτοι καταναλωτές αυτών των φαρμάκων. Απευθυνθήκαμε στο γαλλικό κράτος το 2016-2017, αλλά το αίτημα δεν έγινε δεκτό, με το επιχείρημα ότι υπήρχαν άλλες προτεραιότητες και ότι το θέμα της υπέρτασης είχε ρυθμιστεί. Το 2018 αλλαγή σκηνικού: η μελέτη θεωρήθηκε απόλυτης προτεραιότητας και, έτσι, στα μέσα του 2019 ξεκινήσαμε, με αρκετές δυσκολίες – ιδίως από την επιτροπή δεοντολογίας, όταν ζητήσαμε να περιλάβουμε τα πιο ευπαθή άτομα και όσους δεν μπορούσαν να υπογράψουν συναίνεση (consent), για τους οποίους ζητούσαμε υπογραφή από πρόσωπα εμπιστοσύνης ή την οικογένεια.

Στόχος μας ήταν να είμαστε όσο το δυνατόν πιο «inclusive» και να μην αποκλείσουμε τους πιο ευάλωτους. Τελικά τα καταφέραμε χάρη στην επιμονή μας, εξηγώντας τη σημασία του αιτήματος για τα ευπαθή άτομα. Τρίτο μεγάλο εμπόδιο: ο COVID-19, που στη Γαλλία έπληξε κυρίως τα πιο ευπαθή άτομα των γηροκομείων. Απαιτήθηκε τεράστια προσπάθεια για να συνεχίσουμε να τα επισκεπτόμαστε και να προχωρά η μελέτη –έστω βραδύτερα– έως τα μέσα του 2021, οπότε, χάρη στον εμβολιασμό, η κατάσταση βελτιώθηκε ριζικά. Οφείλω να ομολογήσω ότι, χωρίς μία συνάδελφο και δύο νοσηλεύτριες της ομάδας που έδωσαν τα πάντα, η μελέτη πιθανότατα θα είχε σταματήσει. Έπειτα από πάνω από 40 χρόνια νοσοκομειακής/πανεπιστημιακής καριέρας και έντονης ερευνητικής δράσης, η μελέτη αυτή μού έμαθε ότι η ομαδική εργασία με σύστημα, επιμονή και καλή επικοινωνία μπορεί να κάνει τα πολύ δύσκολα όχι εύκολα, αλλά πραγματοποιήσιμα – κι αυτή ήταν ίσως η μεγαλύτερη ικανοποίησή μας.

— Γιατί είναι σημαντικά τα ευρήματά της; Ποιο είναι το πρακτικό κέρδος από μια τέτοια μελέτη;

Στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης, ο αριθμός των αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώθηκε από 2,6 σε 1,5 στην ομάδα αποσυνταγογράφησης, με ταυτόχρονη ήπια αύξηση της συστολικής πίεσης κατά 4,1 mmHg σε σχέση με την ομάδα συνήθους θεραπείας. Η ολική θνησιμότητα έπειτα από 38 μήνες παρακολούθησης δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων: 61,7% στην ομάδα αποσυνταγογράφησης και 60,2% στην ομάδα συνήθους φροντίδας [HR: 1,02 (0,86 - 1,21), p=0,78]. Η στρατηγική σταδιακής αποσυνταγογράφησης έτεινε να είναι πιο ωφέλιμη ως προς την ολική θνησιμότητα στους πιο ευπαθείς και λιγότερο στους πιο εύρωστους (αλληλεπίδραση αποσυνταγογράφησης x ευθραυστότητας, p=0,08).

Η εξέλιξη της αυτονομίας, των νοητικών λειτουργιών, της μυϊκής δύναμης, της ικανότητας βάδισης και ισορροπίας και της ποιότητας ζωής δεν διέφερε μεταξύ των στρατηγικών. Η καρδιαγγειακή θνησιμότητα και νοσηρότητα, η μη καρδιαγγειακή θνησιμότητα, οι πτώσεις, τα κατάγματα και άλλες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν επίσης παρόμοιες. Λιγότεροι θάνατοι σχετιζόμενοι με COVID παρατηρήθηκαν στη στρατηγική αποσυνταγογράφησης (1,1% έναντι 3,1%). Τα υπόλοιπα ανεπιθύμητα συμβάματα ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες.

Συμπερασματικά, η RETREAT-FRAIL δεν επιβεβαίωσε την αρχική υπόθεση ότι η μείωση της αντιυπερτασικής θεραπείας θα ελάττωνε κατά 25% την ολική θνησιμότητα. Ταυτόχρονα, όμως, είναι η πρώτη κλινική δοκιμή που παρέχει στοιχεία για το ότι η αποσυνταγογράφηση της αντιυπερτασικής αγωγής είναι εφικτή σε πολύ ηλικιωμένα άτομα με χαμηλή αρτηριακή πίεση – ειδικά στα πιο ευάλωτα, στα οποία η πολυφαρμακία αποτελεί σημαντικό πρόβλημα. Εφόσον η ελάττωση της θεραπείας δεν προκάλεσε αρνητικά φαινόμενα στην πλειάδα των κλινικών κριτηρίων που προαναφέραμε, οφείλουμε να εξετάζουμε αυτή τη δυνατότητα στα ηλικιωμένα άτομα και κυρίως στα πιο ευπαθή. Βεβαίως, η αποσυνταγογράφηση απαιτεί καλή γνώση της κλινικής εικόνας, σταδιακή ελάττωση των φαρμάκων και στενή κλινική παρακολούθηση. Με άλλα λόγια, η αποσυνταγογράφηση είναι μορφή συνταγογράφησης που, όπως κάθε άλλη, απαιτεί αυστηρή τήρηση ιατρικών κανόνων.

— Υπάρχει follow-up της έρευνας; Θα ακολουθήσουν κι άλλες συναφείς μελέτες;

Στο άρθρο στο NEJM παρουσιάσαμε τα πρώτα αποτελέσματα. Έχουμε ήδη αρχίσει περαιτέρω αναλύσεις για να εμβαθύνουμε στις παρατηρήσεις και στα συμπεράσματα. Επίσης, μετρήσαμε βιολογικούς δείκτες ευπάθειας (μήκος τελομερών), ώστε να δούμε πιθανές αλληλεπιδράσεις με την αποτελεσματικότητα της στρατηγικής αποσυνταγογράφησης. Τέλος, συνεχίζουμε τη συλλογή κλινικών πληροφοριών από όλα τα άτομα που συμμετείχαν, για να παρατηρήσουμε τα πιο μακροχρόνια αποτελέσματα της παρέμβασης. Πιστεύουμε ότι η RETREAT-FRAIL έχει πολλά ακόμη να μας πει για το κρίσιμο ζήτημα της εξατομίκευσης της θεραπείας των πολύ ηλικιωμένων και ευπαθών ατόμων.

— Με την ευκαιρία: κατά καιρούς προσπαθήσατε να πλησιάσετε αξιωματούχους για την οργάνωση της γεροντολογίας στην Ελλάδα. Τι πετύχατε; Τι έχουμε πετύχει γενικά τα τελευταία τριάντα χρόνια, δεδομένης και της δημογραφικής κατάστασης;

Έχουν προχωρήσει αρκετές πρωτοβουλίες από κλινικές ομάδες που διαθέτουν και γηριάτρους, ώστε η περίθαλψη και η φροντίδα των ηλικιωμένων να βελτιωθεί. Η εκτίμηση της λειτουργικότητας και του βαθμού ευπάθειας, η γνώση των ιδιαιτεροτήτων των παθήσεων στα άτομα αυτά, η ιεράρχηση των αναγκών, είναι βασικά θέματα που αρχίζουν να εισέρχονται σταδιακά στην κλινική πράξη. Είμαστε όμως ακόμη πολύ μακριά από τους στόχους. Δυστυχώς οι πολιτικές Αρχές δεν ανταποκρίνονται στις ανάγκες· παρά τις προσπάθειες πολλών συναδέλφων –και τις δικές μου–, πέρα από γενικόλογες υποσχέσεις δεν βλέπω συγκεκριμένες ενέργειες σε πολύ συγκεκριμένες προτάσεις που έχουμε επανειλημμένα καταθέσει τόσο στο επίπεδο της εκπαίδευσης όσο και στο επίπεδο στοιχειωδών δομών πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας. Δεν απελπιζόμαστε. Είμαστε έτοιμοι να βοηθήσουμε ώστε οι Έλληνες υπερήλικες και οι οικογένειές τους να έχουν καλύτερη ιατρική φροντίδα.

— Φαίνεται να υποστηρίζετε την «ήπια» αντιμετώπιση των γεροντικών ασθενειών. Ποιες είναι οι διαφορετικές αντιλήψεις έναντι του γήρατος στις ανεπτυγμένες δυτικές χώρες; Τι έχει αλλάξει με τον χρόνο;

Ο ρόλος του θεράποντος ιατρού είναι πάνω απ’ όλα να εκτιμά οφέλη και κινδύνους κάθε παρέμβασης και κυρίως κάθε θεραπευτικής αγωγής. Στην περίπτωσή μας μιλάμε για αντιυπερτασική θεραπεία, δηλαδή χρόνια χορήγηση φαρμάκων που δεν έχει στόχο ούτε να εξαλείψει νόσο ούτε να ανακουφίσει άμεσα συμπτώματα, αλλά να ελαττώσει τον κίνδυνο επιπλοκών της υπέρτασης – στόχος πολύ σημαντικός, καθώς η υπέρταση είναι μείζων παράγοντας καρδιαγγειακών επιπλοκών. Με τα σημερινά δεδομένα, τα οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας στον γενικό πληθυσμό υπερτερούν σαφώς των κινδύνων φαρμακευτικών επιπλοκών. Στους πολύ ηλικιωμένους, ιδίως τους πιο ευπαθείς, αυτή η ισορροπία οφέλους/κινδύνου δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένη. Επιπλέον, οι πολύ χαμηλές πιέσεις προκαλούν πολλαπλά προβλήματα σε αυτόν τον πληθυσμό, ίσως και περισσότερα από τις ήπιες υπερτάσεις. Το βασικό πρόβλημα είναι ότι συχνά λησμονούμε αυτές τις ιδιαιτερότητες και αρνούμαστε να συμπεριλάβουμε τέτοιους ασθενείς στις κλινικές μελέτες· καταλήγουμε να τους θεραπεύουμε βάσει δεδομένων από νεότερα και εύρωστα άτομα.

Δεν είναι λοιπόν θέμα «ήπιας» ή «αυστηρής» αντιμετώπισης των παθήσεων των ηλικιωμένων, ούτε του να μη δίνουμε πολλά φάρμακα επειδή κοστίζουν στην κοινωνία. Ο γιατρός πρέπει πάντα να προσπαθεί να προτείνει την καλύτερη δυνατή αγωγή για τους ασθενείς, ανεξάρτητα από κάθε άλλο κριτήριο. Για να πετύχει αυτόν τον στόχο –ιδίως στους πολύ ηλικιωμένους– χρειάζεται γνώσεις για να εκτιμήσει την ισορροπία οφέλους/κινδύνου κάθε αγωγής: τεκμηριωμένη εκτίμηση ευπάθειας, συνεργασία με άλλους επαγγελματίες υγείας που αξιολογούν τη λειτουργικότητα, χρόνο για εξέταση και επικοινωνία με τον ασθενή και τους συγγενείς ή τους επαγγελματίες φροντιστές. Απαιτεί επίσης ανάπτυξη ποιοτικής κλινικής έρευνας που ενδιαφέρεται για τους πιο ευπαθείς.

Πρόσφατα, νέος συνάδελφος μού είπε έπειτα από ομιλία μου: «Τα κάνετε πολύπλοκα· μέχρι τώρα είχαμε μία κοινή στρατηγική για όλους και ήταν πιο εύκολο». Του απάντησα ότι πολύπλοκη είναι η πραγματικότητα και η ίδια η έννοια της υγείας – άρα και της ιατρικής πράξης. Γι’ αυτή την πολυπλοκότητα σπουδάζουμε 15 ή και 20 χρόνια, για να είμαστε ικανοί να εφαρμόζουμε ολιστική και εξατομικευμένη προσέγγιση – πρωτίστως για τα πιο ευπαθή και ευάλωτα άτομα. Αν έχετε απορίες είμαι εδώ: thanos.benetos@yahoo.fr