Χαράλαμπος Τιγγινάγκας: «Δεν θεραπεύουμε τον πόνο αλλά τον μηχανισμό που τον προκαλεί»

Μυοπεριτονιακό σύνδρομο. Αυτή ήταν η διάγνωση όταν πριν από καιρό έντονοι πονοκέφαλοι με οδήγησαν σε νευρολόγο και ένα πλήθος άλλων ειδικοτήτων. Η αιτία; Στρες. Παρά τους τρόπους αποσυμφόρησης και χαλάρωσης που διδάχτηκα από τη γιόγκα και εφαρμόζω δεκαετίες τώρα, εκείνη την περίοδο της ζωής μου μια σειρά ανεξέλεγκτων γεγονότων προκάλεσε συσσωρευμένη ένταση η οποία κάπως έπρεπε να εκδηλωθεί. Είχα τότε την τύχη να συναντήσω τον Χαράλαμπο Τιγγινάγκα σε μία κοινωνική εκδήλωση. Όχι, δεν συνέβη η κλασσική ιστορία που όταν κάποιος συστήνεται ως μέλος της ιατρικής κοινότητας ο συνομιλητής του ξεκινά την έκθεση των προβλημάτων του ευελπιστώντας σε δωρεάν διάγνωση και θεραπεία.

Ο Χαράλαμπος Τιγγινάγκας αντιλήφθηκε τη δυσφορία μου και μου μίλησε με συμπάθεια. Το ίδιο φιλικός με εκείνον ήταν και ο χώρος όπου τον επισκέφθηκα λίγες μέρες μετά στην Αθήνα. Δεν μου έκανε διαθερμίες ούτε ηλεκτρικά ρεύματα ούτε μαγνητικά πεδία ούτε όλα αυτά που δεν γνωρίζω το όνομά τους, όπως φανταζόμουν από την πρότερη εμπειρία μου με φυσικοθεραπείες. Για περισσότερη από μία ώρα τα χέρια του ανακούφιζαν ό,τι με πονούσε. Και το αποτέλεσμα δεν ήταν παροδικό. Γιατί, όπως μου είπε και ο ίδιος, ο πόνος υποχωρεί φυσικά, επειδή αντιμετωπίζεται η πραγματική αιτία που τον προκαλεί και όχι μόνο το σύμπτωμα. Θα μπορούσα να γράψω πολλά για τον θεραπευτή που αποκαλώ πλέον σε φίλους και γνωστούς «μάγο», γιατί πιστεύω πως οι χρήσιμες πληροφορίες και γνώσεις πρέπει να μοιράζονται. Σκέφτηκα όμως πως θα ήταν καλύτερο να αφήσω εκείνον να μιλήσει.

—Οι μυοσκελετικές παθήσεις αποτελούν σήμερα μία από τις συχνότερες αιτίες πόνου και λειτουργικού περιορισμού. Παρ’ όλα αυτά, συχνά αντιμετωπίζονται ως ένα καθαρά μηχανικό πρόβλημα. Πόσο σύνθετη είναι τελικά η αιτιολογία τους;

Με τον όρο μυοσκελετικές παθήσεις εννοούμε τον τραυματισμό ή τον πόνο που αφορά το μυοσκελετικό σύστημα, δηλαδή τους μύες, τους τένοντες, τους συνδέσμους, τους αρθρικούς θύλακες, τα περιφερικά νεύρα και τα οστά. Το αυχενικό σύνδρομο, η χαμηλή οσφυαλγία, οι τενοντοπάθειες, οι αρθροπάθειες και οι νευραλγίες είναι από τις συχνότερες παθήσεις που αντιμετωπίζουμε στην καθημερινή κλινική πράξη.

Θα ήταν όμως λάθος να θεωρήσουμε ότι οι μυοσκελετικές παθήσεις οφείλονται αποκλειστικά σε έναν τραυματισμό ή σε μία λανθασμένη κίνηση. Στην πραγματικότητα, αποτελούν το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης πολλών παραγόντων. Σωματικοί, εργονομικοί, ψυχολογικοί, κοινωνικοί και επαγγελματικοί παράγοντες συνυπάρχουν και επηρεάζουν τη λειτουργία του οργανισμού.

Οι επαναλαμβανόμενες κινήσεις, η άρση φορτίων, οι παρατεταμένες στατικές θέσεις, η κακή εργονομία, αλλά και οι αυξημένες απαιτήσεις της καθημερινότητας επιβαρύνουν σταδιακά το μυοσκελετικό σύστημα. Ιδιαίτερα επιβαρυντικός είναι ο συνδυασμός βάρους με επανάληψη ή στροφικές κινήσεις. Επιπλέον, υπάρχουν παράγοντες, όπως το φύλο, ή η παχυσαρκία, που φαίνεται να αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης μυοσκελετικών προβλημάτων.

Αυτό σημαίνει ότι δύο άνθρωποι μπορεί να εμφανίζουν το ίδιο σύμπτωμα, αλλά να έχουν οδηγηθεί σε αυτό μέσω διαφορετικών μηχανισμών. Και εκεί ακριβώς αρχίζει η ουσία της κλινικής αξιολόγησης.

—Τα τελευταία χρόνια γίνεται ολοένα και μεγαλύτερη αναφορά στον ρόλο των ψυχοκοινωνικών παραγόντων και ιδιαίτερα του στρες στην εμφάνιση και στη χρονιότητα του μυοσκελετικού πόνου. Ποια είναι η δική σας άποψη;

Σήμερα υπάρχει πλέον ισχυρή επιστημονική τεκμηρίωση ότι οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες συμμετέχουν στην εμφάνιση αλλά και στη διατήρηση πολλών μυοσκελετικών παθήσεων. Ο κοινός παρονομαστής είναι οι στρεσογόνες καταστάσεις.

Το ανθρώπινο σώμα είναι γενετικά προγραμματισμένο να ανταποκρίνεται στο στρες μέσω του μεταιχμιακού συστήματος, ενεργοποιώντας την αντίδραση «μάχης ή φυγής». Μέσω αυτού του μηχανισμού απελευθερώνονται ορμόνες, όπως η κορτιζόλη και η αδρεναλίνη, οι οποίες αυξάνουν την ετοιμότητα του οργανισμού, αλλά παράλληλα προκαλούν ταχυκαρδία, ταχύπνοια, εφίδρωση, μυϊκή τάση και δυσκαμψία. Το στρες, σε έναν βαθμό, είναι δημιουργικό, γιατί μας κινητοποιεί. Όταν όμως γίνεται χρόνιο, ο οργανισμός αδυνατεί να επανέλθει στη φυσιολογική του ισορροπία, διατηρεί αυξημένα τα επίπεδα αυτών των ορμονών, προκαλεί φλεγμονώδεις αντιδράσεις και συμβάλλει στη διατήρηση του χρόνιου πόνου.

Το ίδιο ισχύει και για το εργασιακό περιβάλλον. Όταν μιλάμε για εργασιακό στρες, δεν αναφερόμαστε μόνο στην ψυχολογική πίεση. Αναφερόμαστε και στις εργονομικές απαιτήσεις της εργασίας: στις επαναλαμβανόμενες κινήσεις, στις άβολες στάσεις, στη μονότονη εργασία, στον υψηλό ρυθμό εργασίας, στις βάρδιες, στην πολύωρη παραμονή στην ίδια θέση, αλλά και σε έναν ακατάλληλα σχεδιασμένο χώρο ή εξοπλισμό. Όλοι αυτοί οι παράγοντες λειτουργούν αθροιστικά και, όταν ξεπεραστεί η προσαρμοστική ικανότητα του οργανισμού, εκδηλώνονται μυοσκελετικές δυσλειτουργίες.

—Όταν ένας ασθενής απευθύνεται σε εσάς, συνήθως το κάνει επειδή πονά. Ποια είναι η μεγαλύτερη πρόκληση για τον φυσικοθεραπευτή και ποια φιλοσοφία ακολουθείτε στην αξιολόγηση ενός μυοσκελετικού ασθενή;

Ο μυοσκελετικός πόνος είναι από τις μεγαλύτερες προκλήσεις που έχει να αντιμετωπίσει ο φυσικοθεραπευτής, καθώς οφείλει να δώσει τη δυνατότητα στον ασθενή του να επιστρέψει «ελεύθερος πόνου» στις καθημερινές του δραστηριότητες.

Όταν ο ασθενής αναζητήσει βοήθεια, τις περισσότερες φορές το κάνει εξαιτίας του πόνου. Ο πόνος όμως είναι το σύμπτωμα μιας υποκείμενης αιτιολογίας. Η διάγνωση είναι έργο του θεράποντος ιατρού. Ο θεραπευτής όμως, που είναι επιφορτισμένος με την αποκατάσταση του ασθενή, για να είναι αποτελεσματικός, επιβάλλεται μέσω της κλινικής αξιολόγησης να αντιληφθεί τον μηχανισμό που βρίσκεται πίσω από τα συμπτώματα. Όπως έλεγε ο Sir William Osler, «για να μπορέσουμε να θεραπεύσουμε κάτι, πρέπει πρώτα να είμαστε σε θέση να το αναγνωρίσουμε».

Το 90-95%  των περιστατικών που καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε ως φυσικοθεραπευτές είναι μη ειδικής αιτιολογίας, δηλαδή λειτουργικές διαταραχές. Κακή στάση σώματος, επαναλαμβανόμενη καταπόνηση, τραυματισμοί, ή ένα ανεπαρκώς προετοιμασμένο μυϊκό σύστημα μπορούν να μεταβάλουν τη λειτουργική ισορροπία του οργανισμού. Αποτέλεσμα είναι να εμφανίζονται επώδυνες καταστάσεις, όπως αυχεναλγία, οσφυαλγία, πόνος στην πλάτη, πονοκέφαλοι ή ημικρανίες, χωρίς απαραίτητα να υπάρχει σοβαρή παθολογία.

Ας πάρουμε ως παράδειγμα τη σπονδυλική στήλη. Οι καθημερινές επιβαρύνσεις, όταν συνδυάζονται με κακή στάση, μυϊκή αδυναμία, ή προηγούμενους τραυματισμούς, προκαλούν αυξημένες φορτίσεις στους μύες και στους συνδέσμους της περιοχής και περιορίζουν σταδιακά τη λειτουργικότητά της. Στην αρχή ο οργανισμός προσπαθεί να προσαρμοστεί χρησιμοποιώντας τους μηχανισμούς που διαθέτει. Όταν όμως η διάρκεια ή η ένταση της επιβάρυνσης υπερβεί τις δυνατότητες προσαρμογής του, εμφανίζονται πόνος, περιορισμός της κίνησης, μυϊκή αδυναμία, ή μυϊκός σπασμός. Αν η κατάσταση αυτή συνεχιστεί, μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις.

Η φιλοσοφία μου είναι ότι ο θεραπευτικός σχεδιασμός δεν μπορεί να βασίζεται αποκλειστικά στο σύμπτωμα. Βασίζεται στην κατανόηση της δυσλειτουργίας που το προκαλεί. Ο θεραπευτής με ολιστική διάθεση δεν αξιολογεί μόνο την πάσχουσα περιοχή, αλλά προσμετρά τις επιπτώσεις της δυσλειτουργίας στη συνολική λειτουργία του οργανισμού. Η κλινική αξιολόγηση δεν αποτελεί μία διαδικασία που ολοκληρώνεται στην πρώτη συνεδρία. Είναι αναπόσπαστο μέρος κάθε θεραπευτικής πράξης και επιτρέπει τον σχεδιασμό ενός θεραπευτικού πλάνου προσαρμοσμένου στις πραγματικές ανάγκες του κάθε ασθενή.

—Πώς διαμορφώνετε εσείς το θεραπευτικό πλάνο ενός ασθενή με μυοσκελετική πάθηση και ποιες είναι οι βασικές προτεραιότητες της αποκατάστασης;

Το πλάνο της αποκατάστασης δεν είναι ένα «πακέτο» θεραπευτικών διαδικασιών, ή μία συνταγή που πρέπει να εκτελεστεί κάθε φορά με τον ίδιο τρόπο. Είναι ένα πλάνο δυναμικό, ευέλικτο και τροποποιήσιμο, που διαμορφώνεται συνεχώς ανάλογα με την πορεία και τις ανάγκες του ασθενή.

Ιεραρχώντας τις προτεραιότητες στην αποκατάσταση των μυοσκελετικών παθήσεων, πρώτη προτεραιότητα είναι η αντιμετώπιση των παραγόντων που περιορίζουν τη φυσιολογική λειτουργία του οργανισμού, όπως ο μυϊκός σπασμός, ή τα επώδυνα σημεία στην περιοχή (trigger points). Στη συνέχεια επιδιώκεται η αποκατάσταση της δομικής ισορροπίας και της ευθυγράμμισης, ώστε οι αρθρώσεις, οι μύες και το νευρικό σύστημα να λειτουργούν όσο το δυνατόν πιο κοντά στο φυσιολογικό. Ακολουθεί το στάδιο της αποκατάστασης της λειτουργικότητας, δηλαδή η επανάκτηση του φυσιολογικού εύρους κίνησης μέσα από τη θεραπευτική άσκηση και τις κατάλληλες τεχνικές κινητοποίησης και, τέλος, το στάδιο της σταθεροποίησης, δηλαδή η δυνατότητα του οργανισμού να ελέγχει αυτόματα τις κινήσεις και τις στάσεις του σώματος.

Ρεαλιστικά μιλώντας, η λειτουργικότητα - ευθυγράμμιση και η σταθερότητα μοιάζουν με ένα «δίδυμο» ποδήλατο, όμως η ευθυγράμμιση είναι αυτή που κρατά το τιμόνι. Αν δεν αποκατασταθεί η σωστή μηχανική του σώματος, ο ασθενής παραμένει επιρρεπής σε νέους τραυματισμούς και επαναλαμβανόμενες υποτροπές.

—Παρά το γεγονός ότι ο πόνος οδηγεί τον ασθενή στον θεραπευτή, παρατηρούμε ότι στην προσέγγισή σας ο πόνος δεν αποτελεί την πρώτη θεραπευτική προτεραιότητα.

Ο πόνος είναι ένα ιδιαίτερα σημαντικό σύμπτωμα και φυσικά αποτελεί μία από τις βασικές παραμέτρους που αξιολογούμε. Όταν έχουμε απέναντί μας έναν άνθρωπο που πονά, θεωρώ προτιμότερο να εστιάσουμε στη βελτίωση της λειτουργικότητας παρά αποκλειστικά στη μείωση του πόνου. Αν περιοριστούμε στην ανακούφιση του συμπτώματος, χωρίς να αντιμετωπίσουμε τη δυσλειτουργία που το προκαλεί, το αποτέλεσμα είναι συνήθως προσωρινό.

Για παράδειγμα, σε έναν ασθενή με επώδυνο ώμο και σημαντικό περιορισμό της κίνησης, ο στόχος δεν είναι απλώς η προσωρινή ανακούφιση από τον πόνο. Απαιτείται μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση, που περιλαμβάνει την κατάσταση των μαλακών μορίων, την κινητικότητα και τη μηχανική της άρθρωσης του ώμου, την κίνηση και τον έλεγχο της ωμοπλάτης, καθώς και την κινητικότητα της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Μέσα από τη στοχευμένη αποκατάσταση αυτών των δυσλειτουργιών, η άρθρωση ανακτά σταδιακά τη φυσιολογική της λειτουργία και τη σταθερότητά της. Ως αποτέλεσμα, ο πόνος υποχωρεί φυσικά, επειδή αντιμετωπίζεται η πραγματική αιτία που τον προκαλεί και όχι μόνο το σύμπτωμα.

—Ο χρόνιος μυοσκελετικός πόνος εξακολουθεί να αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις στη φυσικοθεραπεία. Πώς διαφοροποιείται από τον οξύ πόνο;

Ο οξύς πόνος αποτελεί έναν φυσιολογικό μηχανισμό προειδοποίησης για πιθανή βλάβη ιστού και μας κινητοποιεί ώστε να προστατεύσουμε την περιοχή που έχει υποστεί επιβάρυνση. Ο χρόνιος πόνος όμως, δηλαδή ο πόνος που διαρκεί για περισσότερο από 3-6 μήνες, χαρακτηρίζεται ως «ολικός πόνος» και είναι μία πολύ πιο σύνθετη κατάσταση. Συχνά συνδέεται με αρνητικά συναισθήματα, όπως φόβο, αίσθημα αδυναμίας, κατάθλιψη, απελπισία, θυμό, έντονο άγχος. Ο ασθενής με χρόνιο πόνο δεν πονά απλώς. Υποφέρει.

Πολλοί άνθρωποι πιστεύουν ότι περισσότερος πόνος σημαίνει μεγαλύτερη βλάβη. Στην πραγματικότητα, όμως, ο πόνος δεν αποτελεί πάντοτε ασφαλή ένδειξη τραυματισμού ιστών. Όλοι έχουμε διαπιστώσει κάποια στιγμή μία μελανιά, χωρίς να θυμόμαστε πότε δημιουργήθηκε. Υπάρχει, δηλαδή, τραυματισμός χωρίς πόνο. Αντίστοιχα, μετά από μία έντονη ηλιοθεραπεία, ένα ζεστό ντους μπορεί να προκαλεί πόνο χωρίς να δημιουργεί νέα βλάβη ιστού.

Αυτό σημαίνει ότι ο πόνος δεν είναι απλώς ένα τοπικό σύμπτωμα, αλλά μια πολύπλοκη εμπειρία που επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες. Στον χρόνιο μυοσκελετικό πόνο, συχνά δεν υπάρχει μόνο βλάβη στους ιστούς, αλλά και διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα επεξεργάζεται και ρυθμίζει τα ερεθίσματα του πόνου. Με άλλα λόγια, έχει διαταραχθεί η ομοιόσταση του οργανισμού, δηλαδή η φυσική του ικανότητα να διατηρεί την εσωτερική ισορροπία και να συντονίζει αρμονικά όλες τις λειτουργίες του. Αν φανταστούμε τον εγκέφαλο ως τον μαέστρο μιας ορχήστρας, τότε ο χρόνιος πόνος μοιάζει με μια παραφωνία: τα όργανα εξακολουθούν να παίζουν, αλλά ο συντονισμός τους έχει διαταραχθεί. Στόχος της θεραπείας δεν είναι μόνο να «σιγήσει» αυτή η παραφωνία, αλλά να αποκατασταθεί η αρμονία ολόκληρης της ορχήστρας, ώστε ο οργανισμός να λειτουργεί ξανά με ισορροπία και αποτελεσματικότητα.

—Με βάση αυτή την προσέγγιση, ποιος είναι τελικά ο θεραπευτικός σας στόχος;

Θεραπευτικός μας στόχος είναι να αποκαταστήσουμε τη λειτουργική αρμονία και να ενισχύσουμε τη φυσική ικανότητα προσαρμογής του. Το σώμα διαθέτει μηχανισμούς άμυνας και προσαρμογής. Όταν αυτοί λειτουργούν σωστά, ο οργανισμός μπορεί να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις της καθημερινότητας και να διατηρεί την εσωτερική του ισορροπία.

Μέσα σε αυτή τη φιλοσοφία εντάσσω τις τεχνικές κινητοποίησης (manual therapy) του μυοσκελετικού συστήματος και την Κρανιοϊερή Θεραπεία, όπως αναπτύχθηκε από τον Αμερικανό οστεοπαθητικό ιατρό Dr John Upledger. Η κλινική μου εμπειρία, αλλά και δημοσιευμένα ερευνητικά δεδομένα, δείχνουν ότι αυτές οι θεραπευτικές επιλογές, προσαρμοσμένες στις ατομικές ανάγκες του κάθε ασθενή, μπορούν να αποτελέσουν ασφαλείς και αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές, συμβάλλοντας στη βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής του ασθενή.

Η ουσία της αποκατάστασης δεν είναι απλώς να μειώσουμε ένα σύμπτωμα. Είναι η αποκατάσταση της λειτουργικότητας του οργανισμού και η ενίσχυση της προσαρμοστικής του ικανότητας, ώστε ο άνθρωπος να μπορέσει να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες με μεγαλύτερη ελευθερία, ασφάλεια και αυτοπεποίθηση.

Ο Χαράλαμπος Τιγγινάγκας είναι Υποψήφιος Διδάκτορας στο Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής και κάτοχος Μεταπτυχιακού Τίτλου (MSc) στη Μοριακή και Εφαρμοσμένη Φυσιολογία, με εξειδίκευση στη Φυσική Αποκατάσταση και τη Χειροθεραπεία από την Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ. Έχει επίσης εκπαιδευτεί στο Εθνικό Κέντρο Κακώσεων Νωτιαίου Μυελού του Stoke Mandeville Hospital στη Μεγάλη Βρετανία, στο Hands-On Physical Therapy στην Νέα Υόρκη των Η.Π.Α και στη Χειροπρακτική από το Ackermann College στη Στοκχόλμη της Σουηδίας. Έχει αναπτύξει σημαντική εκπαιδευτική, συγγραφική και επιστημονική δραστηριότητα.

www.physio.gr