Η σχέση «Νους-Σώμα» και η υγεία της καρδιάς μας

Ο Πλάτων πίστευε ότι η ασθένεια αρχίζει πρώτα από το μυαλό και μετά ακολουθεί το σώμα. Σημαντικοί επιστήμονες παραδέχονται πλέον ότι για τις παθήσεις της καρδιάς (κυρίως την στεφανιαία νόσο που συχνά εκδηλώνεται ως έμφραγμα του μυοκαρδίου) παίζουν εξίσου ρόλο τα άγχη, οι αγωνίες και οι φόβοι μας. Πολλές φορές ο φόβος για την αρρώστια γίνεται πιο επικίνδυνος από την ίδια την αρρώστια. Συχνά φτάνουν στον καρδιολόγο ασθενείς που έχουν πάθει έμφραγμα και σε κάποιες περιπτώσεις είναι άνθρωποι πολύ νέοι, ακόμη και στα τριάντα πέντε ή στα σαράντα τους. Κάποιοι από αυτούς έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες όπως κάπνισμα, αυξημένη χοληστερίνη, υπέρταση, διαβήτη. Κάποιοι έχουν οικογενειακό ιστορικό παθήσεων της καρδιάς και είχαν κάποιο γονιό η αδελφό που επίσης είχε πάθει έμφραγμα σε παρόμοια ηλικία. Σε κάποιους όμως ασθενείς δεν μπορεί να ανιχνευτεί με σιγουριά κάποιος προδιαθεσικός παράγοντας. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες δεν είναι «αρρώστιες» αλλά «παράγοντες» και υπάρχουν άνθρωποι με προδιαθέσεις που όμως δεν παθαίνουν ποτέ έμφραγμα και φτάνουν σε βαθιά γεράματα.

Μεταξύ των ασθενών που πάσχουν από καρδιαγγειακή νόσο η κατάθλιψη και το άγχος συνδέονται με μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, συχνές εισαγωγές σε νοσοκομείο και θανάτους ανεξάρτητα από την παρουσία κλασικών παραγόντων κινδύνου (βλ. αυξημένη χοληστερόλη, διαβήτης, υπέρταση, κάπνισμα). Διάγνωση κατάθλιψης γίνεται σε 15-20% του πληθυσμού των καρδιαγγειακών ασθενών και επίσης η συχνότητα καταθλιπτικού τύπου συμπτωμάτων είναι αρκετά υψηλότερη από το ανωτέρω ποσοστό. Η εμφάνιση κατάθλιψης έχει ιδιαίτερη προγνωστική σημασία μετά από το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Δεν φαίνεται να υπάρχει αξιόλογη διαφορά στην κλινική πορεία μεταξύ όσων είχαν διαγνωστεί με κατάθλιψη πριν από έμφραγμα σε σχέση με όσους εμφάνισαν κατάθλιψη μετά από έμφραγμα, αυτό δείχνει ότι και οι δύο τύποι κατάθλιψης είναι εξίσου σημαντικοί. Το άγχος έχει διερευνηθεί αρκετά λιγότερο σε σχέση με την κατάθλιψη αλλά πρόσφατες μετα-αναλύσεις κλινικών μελετών σε καρδιαγγειακούς ασθενείς δείχνουν μια επίπτωση περίπου 16% της αγχώδους διαταραχής σε άτομα με καρδιαγγειακή νόσο (συχνότερα στεφανιαία νόσο).

Τη δεκαετία του ’50 οι καρδιολόγοι Meyer Friedman και Ray Rosenman περιέγραψαν ένα τύπο προσωπικότητας που με βάση τις κλινικές παρατηρήσεις τους θεώρησαν ότι συνδέεται συχνά με την εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αυτός ο τύπος ονομάσθηκε προσωπικότητα τύπου Α (ΤΑΒP-type A behavioral pattern). Tα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας τύπου Α είναι η μεγάλη ανταγωνιστικότητα, η φιλοδοξία και η επιθυμία για γρήγορη κοινωνική άνοδο και επαγγελματική επιτυχία με συνεχή αίσθηση έλλειψης χρόνου. Το αντίθετο της προσωπικότητας τύπου Α είναι η χαλαρή προσωπικότητα τύπου Β (TBBP) που χαρακτηρίζεται από τη μη φιλοδοξία για ταχεία άνοδο και την μη ανταγωνιστικότητα με κυρίαρχο το αίσθημα ήπιας προσπάθειας χωρίς πίεση. Περισσότερο πρόσφατη θεώρηση των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας τύπου Α έδειξε ότι όχι το σύνολο των χαρακτηριστικών της αλλά επιμέρους χαρακτηριστικά όπως η επιθετική-εχθρική συμπεριφορά (hostility), τα οργίλα και θυμώδη αισθήματα (anger) και η κυνική συμπεριφορά (cynicism) αποτελούν ισχυρούς ανεξάρτητους παράγοντες για την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Μια περισσότερο πρόσφατη προσέγγιση του τύπου της προσωπικότητας που συνδέεται με αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου είναι ο τύπος προσωπικότητας D (Type D personality trait) που χαρακτηρίζεται από συνδυασμό συναισθηματικού αρνητισμού και αντικοινωνικού τύπου συμπεριφορά. Πρόσφατες κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ισχυρή σύνδεση μεταξύ τύπου D προσωπικότητας και αυξημένης συχνότητας σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Επίσης η προσωπικότητα τύπου D συνδέεται με διπλάσια πιθανότητα εμφάνισης προβλημάτων σωματικής ή ψυχικής υγείας με βάση μετα-αναλύσεις προοπτικών μελετών σε μεγάλες ομάδες ασθενών.

Μετα-αναλύσεις κλινικών μελετών σε υγιείς πληθυσμούς έδειξαν ότι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες όπως η κατάθλιψη, το άγχος, η επιθετική συμπεριφορά, η κοινωνική απομόνωση και ελλιπής υποστήριξη, το χρόνιο stress και το μετατραυματικό stress συνδέονται με σημαντική (περίπου 1.5 φορές) αύξηση του κινδύνου για ανάπτυξη οξέων καρδιαγγειακών επεισοδίων και θανάτου. Ένα σύγχρονο βιολογικό μοντέλο το οποίο έχει προταθεί προκειμένου να εξηγήσει τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που συνδέουν τις ψυχοκοινωνικές παραμέτρους με την καρδιαγγειακή νοσηρότητα είναι το αυξημένο stress της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (in utero). Επιγενετικοί μηχανισμοί, ως αποτέλεσμα της απάντησης στο ενδομήτριο stress που προσλαμβάνει το έμβρυο (hyperactive stress response), οδηγούν σε τροποποίηση λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, νευρο-ενδοκρινικές και ανοσοβιολογικές μεταβολές οι οποίες ευνοούν την ανάπτυξη αθηρωματικής νόσου στην ενήλικη ζωή. Οι ίδιοι μηχανισμοί ενδεχόμενα πυροδοτούν εγκεφαλικές διαταραχές οι οποίες συνδέονται με την προαναφερθείσα ψυχοπαθολογία (αρνητικό συναίσθημα-κατάθλιψη-κοινωνική απομόνωση) η ανάπτυξη της οποίας προηγείται (ίσως αρκετές δεκαετίες) της εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου. Είναι πιθανό ότι ορισμένα άτομα εκδηλώνουν την χαρακτηριστική ψυχοπαθολογία πριν από την εμφάνιση ενός οξέος καρδιαγγειακού συμβάντος αλλά ισχύει και το αντίστροφο δηλαδή ότι μετά από καρδιαγγειακά συμβάματα πυροδοτείται η προαναφερθείσα ψυχοπαθολογία (κατάθλιψη, άγχος, μετατραυματικό stress).

Φαίνεται ότι οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες κινδύνου συνδέονται με την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νοσηρότητας με δύο διαφορετικούς μηχανισμούς: βιολογικούς μηχανισμούς και μηχανισμούς τροποποίησης της συμπεριφοράς. Και οι δύο διαφορετικές οδοί σχετίζονται με την ανάπτυξη των κλασικών παραγόντων κινδύνου για την εκδήλωση αθηρωματικής νόσου δηλαδή αρτηριακή υπέρταση, αύξηση της ανοχής στην ινσουλίνη και σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο. Το χρόνιο stress και η κατάθλιψη συνδέονται με αποφυγή σωματικής δραστηριότητας, μη συμμόρφωση στην φαρμακευτική αγωγή και τις ιατρικές οδηγίες για αλλαγή τρόπου ζωής, κάπνισμα, τάση για θερμιδικά πλούσια διατροφή και παχυσαρκία, αποφυγή ένταξης ή διακοπή συμμετοχής σε προγράμματα αποκατάστασης.

Η παρουσία θετικού συναισθήματος (αισιόδοξη σκέψη, positive emotion) φαίνεται ότι βελτιώνει την πρόγνωση του καρδιαγγειακού ασθενή. Μια σημαντική μετα-ανάλυση όλων των κλινικών μελετών έδειξε ότι η παρουσία αισιόδοξης σκέψης μειώνει και τον ρυθμό νέων εισαγωγών σε νοσοκομείο και την θνητότητα. Το μετρούμενο stress με την ευρεία έννοια περιλαμβάνει το βιωμένο ψυχοσωματικό stress, το μετατραυματικό stress και την χαμηλή κοινωνική υποστήριξη. Ανεξάρτητα από την πηγή προέλευσης του stress αρκετές κλινικές μελέτες δείχνουν ότι το αυξημένο stress συνδέεται με αύξηση της συχνότητας των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της θνητότητας.

Κανείς δεν γνωρίζει απόλυτα σε αυτή τη ζωή τι και πως θα του συμβεί και κανείς γιατρός δεν μπορεί να είναι προφήτης. Πολλοί ασθενείς γίνονται ενοχικοί αμέσως μετά από κάποιο συμβάν (πχ ένα έμφραγμα) και προσπαθούν έμμεσα η άμεσα να αυτο-κατηγορηθούν για το καταστροφικό γεγονός και την «κακή» τους τύχη. Όσοι σκέφτονται συνέχεια την κακή τους τύχη τείνουν να αναπτύξουν μόνιμα κατάθλιψη και αν παρουσιάσουν κατάθλιψη (δείχνουν τα επιστημονικά δεδομένα σήμερα ) θα έχουν μεγάλο κίνδυνο να ξαναπάθουν έμφραγμα εξαιτίας και μόνο της κατάθλιψης. Όσοι ασθενείς μετά το συμβάν προσπαθούν να αλλάξουν τρόπο ζωής και να αναπτύξουν αισιόδοξη σκέψη βλέπουν τη ζωή τους με καινούργια προοπτική, σαν ένα μισογεμάτο ποτήρι και σαν νέα ευκαιρία. Πολλοί σταματούν το κάπνισμα και διαπιστώνουν βελτίωση της αντοχής τους στο τρέξιμο, πολλοί παχύσαρκοι χάνουν αρκετό βάρος και έτσι νοιώθουν περισσότερο ελαφροί, ευέλικτοι και με μεγαλύτερη αυτοεκτίμηση. Για πολλούς το έμφραγμα γίνεται αφορμή να γνωρίσουν καλύτερα τον εαυτό τους και να διαπιστώσουν την αγάπη και την συμπαράσταση από πρόσωπα που πριν είχαν πιθανά αμφισβητήσει τα συναισθήματα τους.

Για πολλούς λοιπόν η ασθένεια μπορεί να γίνει αφορμή «καλής τύχης» και εδώ έρχεται μια ιστορία στη συνέχεια να μας πει ότι η έννοια του καλού και του κακού μπορεί να είναι πολύ σχετική και δεν θα πρέπει να βιαζόμαστε να βγάλουμε συμπεράσματα για την τελική έκβαση όσων μας συμβαίνουν:

Μια φορά και έναν καιρό ήταν ένας τίμιος και φιλότιμος αγρότης που είχε ένα και μοναδικό άσπρο άλογο. Με το άλογο αυτό όργωνε τη γη, έσπειρε και έβγαζε το στάρι από το οποίο ζούσε την οικογένειά του. Μια μέρα των ημερών το άλογο εκεί που το είχε ο αγρότης στον στάβλο δεμένο, ξεδέθηκε και έφυγε καλπάζοντας στους γειτονικούς λόφους. Οι γείτονες που έμαθαν για τη φυγή του αλόγου έτρεξαν στο γείτονα τους για να του συμπαρασταθούν στο κακό που τον βρήκε. Μαζί με τον αγρότη όλοι έψαξαν παντού στους τριγύρω λόφους, σπιθαμή προς σπιθαμή γης, μα δεν βρήκαν το άλογο. Γύρισαν τότε μαζί με τον ιδιοκτήτη του αλόγου στο σπίτι του και του έλεγαν συνέχεια: «Μα τι κακή τύχη! Τι κακή τύχη». Και ο αγρότης απαντούσε σκεπτικός πάντα με την ίδια φράση: «Καλή ή κακή τύχη; Ποιος να ξέρει άραγε».

Πέρασαν οι μέρες και ενώ δεν είχαν κανένα σημάδι από το χαμένο ζώο ξαφνικά στην πλαγιά του κοντινότερου λόφου εμφανίστηκε το χαμένο άσπρο άλογο καλπάζοντας πίσω προς το αγρόκτημα μαζί με άλλα δύο άγρια μαύρα άλογα. Ο αγρότης καταχάρηκε για την επιστροφή του ασώτου και οι γείτονες έσπευσαν να δώσουν τα συχαρίκια στον τυχερό αγρότη και να εκφράσουν όπως και πριν με ενθουσιασμό τη γνώμη τους. Του είπαν πόσο τυχερός ήταν τώρα γιατί αν κατάφερνε να δαμάσει και ζέψει τα δυο καινούργια άγρια άλογα θα μπορούσε να πολλαπλασιάσει τα κέρδη του από τη σοδειά. «Μα τι καλή τύχη! Τι καλή τύχη!» έλεγαν όλη την ώρα. Και ο αγρότης απαντούσε σκεπτικός πάντα με την ίδια φράση: «Καλή ή κακή τύχη; Ποιός να ξέρει άραγε».

Στη συνέχεια ο γιος του αγρότη βάλθηκε να δαμάσει και να ζέψει τα δυο καινούργια άλογα αλλά αυτό ήταν εξαιρετικά δύσκολο και πάνω στη προσπάθεια του αυτή ένα από τα άλογα τον κλώτσησε και του έσπασε το πόδι. Έτσι καθηλώθηκε στο κρεβάτι με το πόδι του στο γύψο για πολύ καιρό και ούτε τα άλογα κατάφερε να δαμάσει αλλά ούτε μπορούσε να κάνει ακόμη και τις πιο απλές δουλειές του αγροκτήματος. Τον επισκέφτηκαν πάλι οι γείτονες για συμπαράσταση και του έλεγαν συνέχεια πάλι: «Μα τι κακή τύχη! Τι κακή τύχη!» Και ο αγρότης απαντούσε σκεπτικός πάντα με την ίδια φράση: «Καλή ή κακή τύχη; Ποιος να ξέρει άραγε».

Περνούσε ο καιρός και κάποια στιγμή έφτασαν στο αγρόκτημα άσχημα νέα. Η χώρα μπήκε σε πόλεμο και οι στρατονόμοι γύριζαν από σπίτι σε σπίτι για να στρατολογήσουν τους νέους. Έφτασαν και στο σπίτι του αγρότη αλλά όταν είδαν τον γιο του στο κρεβάτι με το πόδι στον γύψο τον χαρακτήρισαν ανήμπορο να υπηρετήσει και τον απάλλαξαν από την επιστράτευση. Τον επισκέφτηκαν και πάλι οι καλοί γείτονες αυτή τη φορά και με λίγη γκρίνια και του είπαν: «Τα δικά μας παιδιά τα πήρανε στον πόλεμο και ή θα τραυματισθούν και θα μείνουν ανάπηρα ή θα σκοτωθούν. Εσένα ο γιος σου γλίτωσε. Τι καλή τύχη! Τι καλή τύχη!»

Αυτή τη φορά ο αγρότης τούς απάντησε και τους είπε ότι για αυτόν η καλή ή η κακή τύχη είναι δική μας κρίση και δεν έχει σχέση με το πώς συμβαίνουν τα πράγματα στον κόσμο. Τους είπε ότι οι νόμοι της φύσης δεν προκαλούν καλό ή το κακό αλλά το κακό ή το κακό έχει σχέση με το πως οι άνθρωποι κρίνουν τα πράγματα. Για παράδειγμα, είπε ο αγρότης: «Ας υποθέσουμε ότι βρέχει πολύ και η ίδια δυνατή βροχή πέφτει σε δύο γειτονικά σταροχώραφα. Το ένα χωράφι μπορεί να ωφεληθεί από την πολύ υγρασία και εκείνη τη χρονιά να δώσει μεγάλη βλάστηση και μια πλούσια σοδειά ενώ στο διπλανό χωράφι η βροχή να καταστρέψει τα πάντα και να μην δώσει καμία παραγωγή. Την επόμενη χρονιά στο χωράφι που πριν έδωσε πλούσια σοδειά το χώμα είχε αδυνατίσει πολύ αφού σπαταλήθηκε όλη η δύναμη της γης στη σοδειά που πέρασε, έτσι η επόμενη σοδειά που έρχεται θα είναι λιγοστή. Αντίθετα στο χωράφι που η δυνατή μπόρα έκανε ζημιές τα σπαρτά έγιναν καλό λίπασμα για το χώμα που έγινε πολύ γόνιμο και δυνατό έτσι ώστε δώσει μια γερή σοδειά. Το καλό και το κακό λοιπόν είναι έννοιες σχετικές και δείχνουν τη κρίση που βάζουν οι άνθρωποι πάνω στα γεγονότα. Για αυτό λοιπόν όταν μου λέτε συλλυπητήρια ή συγχαρητήρια για την τύχη μου εγώ σας απαντάω: Καλή ή κακή τύχη; ποιός να ξέρει άραγε».

Υπάρχει άμεση απαίτηση και ανάγκη ένταξης και των ψυχοκοινωνικών παραμέτρων κινδύνου −πέραν των κλασικών παραγόντων κινδύνου− στα ήδη υπάρχοντα προγνωστικά μοντέλα τα οποία καθορίζουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η επιστημονική έρευνα αποδεικνύει ότι οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου όπως η ηλικία, η υπέρταση, ο διαβήτης, η υψηλή χοληστερόλη, η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας και η παχυσαρκία. Μάλιστα συνδέονται άμεσα με την εμφάνιση κάποιων από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου. Απαιτούνται στο μέλλον περισσότερες καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες προκειμένου να συσχετισθεί η αντιμετώπιση της ψυχοκοινωνικής παθολογίας κινδύνου με την πρόγνωση της καρδιαγγειακής νόσου, αυτές οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει οπωσδήποτε να βασιστούν στα δεδομένα της σύγχρονης εξατομικευμένης ιατρικής (individualized and precision medicine). Το μέλλον της ψυχοκοινωνικής ή συμπεριφεριολογικής καρδιολογίας (psychosocial or behavioral cardiology) είναι άμεσα συνδεδεμένο με την ιδέα της καρδιακής αποκατάστασης ως ολιστικής ιατρικής παρέμβασης η οποία θεραπεύει παράλληλα τον Νου και το Σώμα (mind-body interventions). Αυτό θα απαιτήσει μια νέα κοσμοθεωρία στην εκπαίδευση των γιατρών γενικότερα αλλά και ειδικότερα των καρδιολόγων έτσι ώστε να γίνει πλήρως αντιληπτό ότι δεν μπορείς να θεραπεύεις το σώμα χωρίς παράλληλα να θεραπεύεις τον Νου. Δυστυχώς είμαστε ακόμη πάρα πολύ μακριά από την κατανόηση και ακόμη περισσότερο από την εφαρμογή μιας τέτοιας ολιστικής προσέγγισης.