Covid-19: Η μάχη του φαρμάκου που θα μας απαλλάξει από τον ιό

Για τα εμβόλια ξέρουμε αρκετά πράγματα, καθώς γίνονται καθημερινά πολλές συζητήσεις. Λιγότερα γνωρίζουμε για τα φάρμακα, για τη θεραπευτική αγωγή που ακολουθείται τόσο για τους ασθενείς που περνούν τη λοίμωξη Covid-19 στο σπίτι, όσο και για αυτούς που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο. Για το τι συνέβη στην αρχή της πανδημίας, για τα πρωτόκολλα που ισχύουν σήμερα, για τις πιο πρόσφατες εξελίξεις και για τα νέα φάρμακα που αναμένονται μιλούν στην ATHENS VOICE οι Παναγιώτης Γαργαλιάνος, Στέλιος Λουκίδης και Ηλίας Παπαθεοδώρου. 

Νοσηλεία στο Νοσοκομείο

Eίναι γεγονός ότι στην πρώτη φάση της πανδημίας η ιατρική κοινότητα ψαχνόταν στα «τυφλά» για το πώς θα μπορούσε να βοηθήσει αποτελεσματικά τους ασθενείς που νοσηλεύονταν με Covid-19. Είναι χαρακτηριστικό ότι σήμερα, ένα χρόνο μετά, η «ταπεινή» και πασίγνωστη κορτιζόνη βρίσκεται σε πρώτο πλάνο. Την εικόνα της πρώτης περιόδου, αλλά και τις σημερινές εξελίξεις, μας περιγράφει ο Στέλιος Λουκίδης, πρόεδρος της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας και καθηγητής Ιατρικής στο ΕΚΠΑ. 

 

Το πρώτο τείχος άμυνας

«Στο πρώτο πανδημικό κύμα, μεταξύ Μαρτίου και Μαΐου, η ενδονοσοκομειακή αγωγή αποδείχτηκε αναποτελεσματική», σημειώνει ο κ. Λουκίδης. «Αναπόφευκτα η ιατρική κοινότητα βασιζόταν σε υποθέσεις και διεθνώς τότε, ως πρώτο τείχος άμυνας απέναντι στην Covid-19, χρησιμοποιήθηκε ευρέως η υδροξυχλωροκίνη, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί στην ελονοσία και στη συνέχεια σε αυτοάνοσα, σε συνδυασμό με το αντιβιοτικό αζιθρομυκίνη, το οποίο χρησιμοποιείται για τις λοιμώξεις του αναπνευστικού. Ύστερα από δύο μήνες, όλοι όσοι αντιμετωπίζαμε παρόμοια περιστατικά, βλέπαμε ότι ο συνδυασμός αυτός δεν προσέφερε κάποια ουσιαστική βοήθεια, κάτι που ήρθε να επιβεβαιωθεί και από τις μελέτες που ακολούθησαν. Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι πολλές μελέτες εκείνης της περιόδου δεν είχαν μεθοδολογική επάρκεια. Ένα σημαντικό μήνυμα που πήραμε εκείνη τη περίοδο ήταν ο αυξημένος κίνδυνος για θρομβώσεις και η ανάγκη για σωστή θρομβοπροφύλαξη». 

Το δεύτερο θέμα που προέκυψε εκείνη την περίοδο, αναφέρει ο κ. Λουκίδης, ήταν αυτό της έγκαιρης διασωλήνωσης. «Υπήρχε η εντύπωση ότι η “έγκαιρη” εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) θα βελτίωνε την κατάσταση του ασθενούς. Μην ξεχνάμε, άλλωστε, ότι εισαγωγή σε ΜΕΘ σημαίνει και πολλά άλλα πράγματα, για παράδειγμα κινδύνους από άλλες λοιμώξεις». «Τελικώς», λέει ο κ. Λουκίδης, «φάνηκε ότι για ασθενείς με σοβαρή πνευμονική νόσο, η σωστή διαχείριση της αναπνευστικής ανεπάρκειας με μεθόδους όπως η υψηλή ροή χορήγησης οξυγόνου είχε ευεργετικά αποτελέσματα ως προς την αναστολή της νοσηλείας σε ΜΕΘ». 

Η μελέτη Recovery

Η μεγάλη εξέλιξη ήρθε τον Ιούλιο 2020 με τη μελέτη Recovery, η οποία, λέει ο κ. Λουκίδης, έδειξε ότι μια χαμηλή δόση κορτιζόνης για 10 ημέρες σε ασθενείς με πνευμονική νόσο μειώνει τη θνητότητα κατά 17%. Πρόκειται για μια εξέλιξη που βρίσκει σήμερα την πλήρη ομοφωνία σε όλες τις κλινικές Covid-19 ανά τον κόσμο, με ένα φάρμακο ευρέως γνωστό, όχι ακριβό, αλλά με πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες.  Η δεύτερη αλλαγή που ήρθε σε μεγάλη κλίμακα ήταν η χρήση της ρεμδεσιβίρης, η οποία είχε χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση των ιών MERSκαι SARS, καθώς η χορήγησή της για 5 ημέρες βοηθάει στη γρηγορότερη ανάρρωση, μειώνει το ιικό φορτίο και αναστέλλει ένα RNA κομμάτι του ιού. Ο συνδυασμός κορτιζόνης και ρεμδεσιβίρης αποτελεί, πλέον, διεθνές πρωτόκολλο σε διεθνή κλίμακα για την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία. 

Μαζί με αυτά, χορηγείται και αντιβίωση, αν υπάρχει επιπλέον λοίμωξη, με τον κ. Λουκίδη να επισημαίνει την προσοχή που χρειάζεται στη χορήγηση αντιβιοτικών, η οποία θα πρέπει να γίνεται βάσει ενδείξεων και όχι ρουτίνας, καθώς αντιμετωπίζουν μικροβιακές λοιμώξεις και όχι ιογενείς.

Γενικά, η πρόληψη είναι μια πολύ πιο δυναμική διαδικασία από τη θεραπεία, είναι πολύ πιο σημαντική. Άλλωστε και τα εμβόλια στη διαδικασία της προληπτικής ιατρικής εντάσσονται. Μακάρι να βγει και ένα φάρμακο που να είναι αποτελεσματικό, αλλά το ιδανικό φάρμακο αυτή τη στιγμή δεν το έχουμε.

Θα έρθει αποτελεσματικό φάρμακο;

Ποτέ δεν έχει βρεθεί εύκολα κάποια θεραπεία για ιούς και, όπως λέει ο κ. Λουκίδης, η ιατρική άργησε πολλά χρόνια να βγάλει αποτελεσματικά φάρμακα για ιούς όπως ο Έμπολα και ο HIV. «Γενικά, η πρόληψη είναι μια πολύ πιο δυναμική διαδικασία από τη θεραπεία, είναι πολύ πιο σημαντική. Άλλωστε και τα εμβόλια στη διαδικασία της προληπτικής ιατρικής εντάσσονται. Μακάρι να βγει και ένα φάρμακο που να είναι αποτελεσματικό, αλλά το ιδανικό φάρμακο αυτή τη στιγμή δεν το έχουμε. Όμως, έχουμε κάνει πρόοδο. Ξέρουμε πολύ καλύτερα να διαχειριζόμαστε την αναπνευστική ανεπάρκεια και αν περιορίσουμε μέσω των εμβολιασμών την έκθεση των ηλικιωμένων και των ευπαθών ομάδων στη νόσηση, θα καταφέρουμε να αλλάξουμε την φυσική πορεία της νόσου». 

---

Περνώντας την Covid-19 στο σπίτι

Δεν υπάρχει καμία εγκεκριμένη αντιική θεραπεία για τους ανθρώπους που νοσηλεύονται στο σπίτι, ωστόσο υπάρχει κάποια ελπίδα καθώς μέσα στις επόμενες εβδομάδες αναμένονται τα αποτελέσματα από κάποιες δοκιμές φαρμάκων, λέει ο Παναγιώτης Γαργαλιάνος, πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων, μέλος της επιτροπής των εμπειρογνωμόνων και διευθυντής της Παθολογικής - Λοιμωξιολογικής Κλινικής του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών. Ωστόσο, υπάρχουν κάποιες κατευθυντήριες οδηγίες για τη νοσηλεία στο σπίτι τόσο από τον ΕΟΔΥ, όσο και από τις επιστημονικές εταιρείες. Όλα τα παραπάνω μας εξηγεί αναλυτικά ο γιατρός.

Οι τρεις κατηγορίες των ασθενών

Χωρίς ή με πολύ ήπια συμπτώματα: «Ας πάρουμε έναν ασθενή ο οποίος έκανε το τεστ, βγήκε θετικός στον κορωνοϊό αλλά δεν παρουσιάζει συμπτώματα, είναι ασυμπτωματικός δηλαδή, ή τα συμπτώματα που παρουσιάζει είναι πολύ ήπια, όπως μια μικρή καταβολή δυνάμεων ή μια όχι έντονη μυαλγία. Εάν αυτός ο άνθρωπος είναι κάτω των 65 ετών και δεν έχει κάποιο υποκείμενο νόσημα, όπως να κάνει χημειοθεραπείες, να έχει ιστορικό καρκίνου, καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, κάποιο αυτοάνοσο, αν δεν είναι παχύσαρκος με Δείκτη Μάζας Σώματος άνω του 40, αν δεν πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη ή δεν είναι φορέας HIV, θα μείνει στο σπίτι κάνοντας ορισμένες κινήσεις. Ο ασθενής αυτός, ο οποίος θα πρέπει να έχει μια τακτική επικοινωνία με το γιατρό του, θα πρέπει δύο φορές την ημέρα να μετράει με οξύμετρο το οξυγόνο του, αρχικά σε κατάσταση ηρεμίας και στη συνέχεια ύστερα από κάποια πολύ ήπια άσκηση, να ανέβει λίγα σκαλιά για παράδειγμα. Πρόκειται για μια πολύ εύκολη διαδικασία και το οξυγόνο του θα πρέπει να είναι από 94% και πάνω. Επίσης, του συστήνουμε να τρώει ελαφριά, να ακολουθεί δηλαδή τη διατροφή που θα έκανε αν είχε οποιαδήποτε ίωση, να λαμβάνει αρκετά υγρά και να κάνει μια ήπια άσκηση μέσα στο σπίτι, λίγο περπάτημα δηλαδή. Για το 95% των ανθρώπων αυτής της κατηγορίας που περνούν την Covid-19 στο σπίτι τα πράγματα κυλούν ομαλά και ύστερα από 10 ημέρες από την ημέρα που έκαναν το τεστ μπορούν να επιστρέψουν στην καθημερινότητά τους». 

Μέτριας βαρύτητας ασθενείς: Εδώ, επισημαίνει ο κ. Γαργαλιάνος, εντάσσονται οι άνω των 65 και οι έχοντες τα υποκείμενα νοσήματα στα οποία αναφερθήκαμε προηγουμένως. «Οι άνθρωποι αυτοί δεν συστήνεται να λαμβάνουν καμία συγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή, εάν όμως έπαιρναν φάρμακα για άλλες παθήσεις δεν θα πρέπει να τα σταματήσουν. Φυσικά και αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να μετράνε το οξυγόνο τους και θα πρέπει να έχουν μια περισσότερο τακτική και καλή επικοινωνία με τον γιατρό τους. Σε ό,τι αφορά τα συμπληρώματα διατροφής, ο κ. Γαργαλιάνος επισημαίνει ότι «οι μελέτες που υπάρχουν, και κάποιες από αυτές είναι πολύ πρόσφατες, δεν δείχνουν ότι ο ψευδάργυρος ή οι βιταμίνες C και D μπορούν να επηρεάσουν την κατάσταση προς μία πιο θετική έκβαση. Από την άλλη, βέβαια, δεν κάνουνε και κακό».

Ασθενείς υψηλού κινδύνου για επιδείνωση: Στην κατηγορία αυτή εντάσσεται κάθε ασθενής ο οποίος θα εμφανίσει συμπτώματα, όπως: Οξυγόνο κάτω από 94%, δύσπνοια, πυρετός άνω του 38 για περισσότερες από δυο-τρεις ημέρες, έντονος βήχας ή κεφαλαλγία που επιμένουν. «Ασθενείς με αυτά τα συμπτώματα», τονίζει ο κ. Γαργαλιάνος, «θα πρέπει γρήγορα να πάνε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών κάποιου νοσοκομείου ή σε ένα οργανωμένο κέντρο υγείας, όπου, ύστερα από κάποιες εξετάσεις, θα αποφασιστεί εάν θα χρειαστούν νοσηλεία στο νοσοκομείο». Σε κάθε περίπτωση, σημειώνει ο γιατρός, το πώς θα εξελιχθεί η κατάσταση του ασθενούς εξαρτάται από την ηλικία του, από τα υποκείμενα νοσήματα αλλά και από τη γενετική του προδιάθεση.

---

Το φάρμακο κολχικίνη

Πρόκειται για φάρμακο με αντιφλεγμονώδη δράση γνωστό από την εποχή του Ιπποκράτη, το οποίο χορηγείται εδώ και πολλά χρόνια σε ασθενείς με καρδιοπάθειες, ρευματοπάθειες κ.λπ., χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα στους ασθενείς με Covid-19, λέει ο κ. Γαργαλιάνος. Η χορήγηση κολχικίνης, αναφέρει, εναπόκειται στη γνώμη του θεράποντα ιατρού εάν χορηγηθεί σε ασθενείς άνω των 70 ετών ή άνω των 40 ετών με υποκείμενα νοσήματα, σε μια χαμηλή δοσολογία για 30 ημέρες. «Από τη χορήγηση αυτή αναμένουμε ένας στους 50 με 70 ασθενείς που θα το πάρουν να μην καταλήξει στο νοσοκομείο». 

Πρόσφατα οι εταιρείες Lilly και Regeneron έλαβαν επείγουσα έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων (FDA) για τα κοκτέιλ μονοκλωνικών αντισωμάτων και στις αρχές Φεβρουαρίου κατέθεσαν αίτηση για επείγουσα έγκριση και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA).

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε άλλες χώρες

Όπως λέει ο κ. Γαργαλιάνος, υπάρχουν κάποια φάρμακα τα οποία χορηγούνται για τις περιπτώσεις νοσηλείας στο σπίτι, σε άλλες χώρες. Σε κάποιες χώρες της Λατινικής Αμερικής χορηγείται το αντιπαρασιτικό ιβερμεκτίνη, ενώ σε χώρες όπως η Ινδία και η Ρωσία η φαβιπιραβίρη, φάρμακο με αντιική δράση. «Ωστόσο», υπογραμμίζει, «ύστερα από την αξιολόγησή τους δεν έχουμε δει κάποια ισχυρά δεδομένα ότι πραγματικά θα μπορούσαν να βοηθήσουν». 

Ελπίδα από τα φάρμακα που έρχονται 

Η έρευνα κινείται παγκοσμίως και αναμένονται εξελίξεις, σημειώνει ο κ. Γαργαλιάνος. Εκτός από τα μονοκλωνικά αντισώματα, μετά τα μέσα Μαρτίου αναμένονται νέα δεδομένα για ένα φάρμακο με αντιική δράση, το οποίο αναπτύσσεται από την MSD στις Ηνωμένες Πολιτείες, το οποίο είναι και εύκολο στη χορήγησή του καθώς λαμβάνεται από το στόμα (χάπι). Ο πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων λέει ότι στις πρώιμες μελέτες έχει δείξει ότι δεν έχει ιδιαίτερες τοξικότητες και ότι θα πρόκειται για μια πολύ σημαντική εξέλιξη εάν προχωρήσει. Επίσης, μετά τον Μάιο αναμένεται άλλο ένα παρόμοιο φάρμακο, και αυτό στη μορφή του χαπιού, το οποίο αναπτύσσεται από την εταιρεία Roche. Τέλος, ελπιδοφόρο είναι και το φάρμακο που ερευνάται στο Ισραήλ, στις μελέτες του οποίου θα συμμετάσχει και η Ελλάδα, ένα εισπνεόμενο φάρμακο με ανοσολογική δράση, ωστόσο, τα δεδομένα για την ώρα είναι πολύ λίγα, καθώς στην πρώτη του φάση έχει δοκιμαστεί σε μόλις 30 ασθενείς.  

---

Τα μονοκλωνικά αντισώματα

Πρόσφατα οι εταιρείες Lilly και Regeneron έλαβαν επείγουσα έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων (FDA) για τα κοκτέιλ μονοκλωνικών αντισωμάτων και στις αρχές Φεβρουαρίου κατέθεσαν αίτηση για επείγουσα έγκριση και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA). Πρόκειται για το κοκτέιλ αντισωμάτων που χορηγήθηκε και στον πρώην Αμερικανό πρόεδρο, Ντόναλντ Τραμπ (της Regeneron). 

«Φανταστείτε ένα κλειδί που μπαίνει στην κλειδαριά. Το κλειδί είναι το κοκτέιλ μονοκλωνικών αντισωμάτων και η κλειδαριά στην επιφάνεια του κυττάρου ή του ιού. Όταν το κλειδί μπει στην κλειδαριά σταματάει τη λειτουργία της, ενώ άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού μαθαίνουν πως πρέπει να του επιτεθούν και να το σκοτώσουν», λέει ο Ηλίας Παπαθεοδώρου, ειδικός σε θέματα Βιοτεχνολογίας, περιγράφοντας τη δράση του νέου αυτού φαρμάκου. Τα δύο κοκτέιλ που έχουν ήδη πάρει έγκριση από τον FDA έχουν την εξής ιδιαιτερότητα: Μπορούν να βοηθήσουν ασθενείς που έχουν εμφανίσει ήπια προς μέτρια συμπτώματα, ακόμη κι αν νοσηλεύονται σε νοσοκομείο, όχι όμως και τους ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο, που έχουν παρουσιάσει σοβαρές επιπλοκές και χρειάζονται οξυγόνο. «Γι’ αυτό και θα πρέπει να χορηγούνται μέσα στις πρώτες 10 ημέρες, το πολύ, από την ημέρα που εμφάνισε συμπτώματα ο ασθενής», σημειώνει ο κ. Παπαθεοδώρου. Πρόκειται για φάρμακα που μπορούν να δοθούν μόνο σε νοσοκομείο, καθώς χορηγούνται μέσω έγχυσης, δηλαδή ενδοφλέβια και σιγά-σιγά, σε μια διαδικασία που διαρκεί 16 με 20 λεπτά. Επίσης, απευθύνονται σε ασθενείς από την ηλικία των 12 ετών και πάνω. 

«Θα πρέπει να έχουμε υπόψη ότι δεν είναι εύκολη η παραγωγή των κοκτέιλ μονοκλωνικών αντισωμάτων γι’ αυτό και δεν είναι μαζική. Η Lilly για παράδειγμα, όταν ρωτήθηκε, έκανε γνωστό ότι διαθέτει περίπου 100.000 δόσεις και ότι στο πρώτο τρίμηνο του 2021 θα μπορέσει να παράξει περίπου άλλες 150.000», επισημαίνει ο κ. Παπαθεοδώρου. 
Σημαντική, επίσης, εξέλιξη είναι ότι κάποιες εταιρείες προσπαθούν να φτιάξουν μονοκλωνικά αντισώματα και για τους ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο, που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, ένα φάρμακο δηλαδή που θα διαχειριστεί τις επιπλοκές του ιού και όχι τον ίδιο τον ιό. Ωστόσο, αναφέρει ο κ. Παπαθεοδώρου, «μέχρι στιγμής οι προσπάθειες αυτές δεν έχουν δείξει συγκλονιστικά αποτελέσματα. Αλλά ευτυχώς για αυτούς τους ασθενείς υπάρχουν γεννόσημα φάρμακα που έχουν δείξει αποτελεσματικότητα, όπως η δεξαμεθαζόνη. Τα φάρμακα αυτά είναι εύκολο να παραχθούν σε μεγάλες ποσότητες και είναι πολύ φτηνότερα από τα αντισώματα».