Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια: Από τον γενετικό κώδικα στη σύγχρονη θεραπεία

O Δημήτρης ξέρει να απολαμβάνει τη ζωή του. Είναι 19 ετών, αθλείται συστηματικά, έχει γεμάτο πρόγραμμα ως φοιτητής στο πανεπιστήμιο. Προβληματίζεται, όμως, που εδώ και κάποιους μήνες δυσκολεύεται η ανάσα του όταν πηγαίνει για τρέξιμο. Έως ότου μία μέρα ζαλίστηκε ξαφνικά και έχασε τις αισθήσεις του. Ακολούθησε μια σειρά ιατρικών εξετάσεων που άκουσε για πρώτη φορά τη φράση «υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια». Το πρώτο που συνειδητοποίησε είναι πως πάσχει από ένα χρόνιο νόσημα το οποίο χρειάζεται τακτική παρακολούθηση. Ακολούθως, έμαθε πως είναι μεν σπάνιο, αλλά όχι και τόσο, αφού θεωρείται το συχνότερο από τα κληρονομικά νοσήματα της καρδιάς.

Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια: Όλα όσα χρειάζεται να ξέρεις

Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια χαρακτηρίζεται από παθολογική υπερτροφία (πάχυνση) των τοιχωμάτων της καρδιάς. Παραδοσιακά θεωρείται ότι προσβάλλει ένα στα 500 άτομα του γενικού πληθυσμού (περίπου 0,2%). Συγκριτικά, η στεφανιαία νόσος, η οποία προκαλεί τα εμφράγματα, θα διαγνωσθεί σε 2-5% του πληθυσμού. Νεότερα δεδομένα από γενετικές αναλύσεις υποδεικνύουν πως ένας στους 200 ανθρώπους (0,5%) μπορεί να φέρει μια γονιδιακή παραλλαγή σχετιζόμενη με την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, όπως αναφέρει ο κ. Χαράλαμπος Βλαχόπουλος Καθηγητής Καρδιολογίας, Υπεύθυνος της Μονάδας Καρδιογενετικής και Αθλητικής Καρδιολογίας, Ιπποκράτειο ΓΝΑ.

Η νόσος θεωρείται ότι είναι κατά βάση μονογονιδιακή και συνήθως μεταδίδεται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα τρόπο, δηλαδή υπάρχει 50% πιθανότητα να μεταδοθεί σε απόγονο, και πως ο σύγχρονος γενετικός έλεγχος θα ανακαλύψει μία ένοχη γενετική παραλλαγή στο 60% των ασθενών. Αυτές οι παραλλαγές είναι σπάνιες, αλλά ισχυρές και αφορούν μία από τις βασικές πρωτεΐνες του σαρκομερίου, δηλαδή της δομικής μονάδας του μυοκαρδιακού κυττάρου (εξού και η φράση «σαρκομερική νόσος», με το βασικό μικροσκοπικό εύρημα να είναι η αποδιοργάνωση των μυοκαρδιακών ινών). Πλέον, πρόσφατα δεδομένα υποδεικνύουν πως όταν ο γενετικός έλεγχος για μία από τις σπάνιες αυτές μεταλλάξεις είναι «αρνητικός», η κληρονομικότητα είναι πιθανώς πολυγονιδιακή, δηλαδή αφορά όχι μία αλλά συνδυασμό λιγότερο ισχυρών αλλά συχνότερων γενετικών παραλλαγών.

Η παθολογική πάχυνση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας μπορεί να αφορά οποιοδήποτε τμήμα ή και ολόκληρο το μυοκάρδιο, αλλά στο 90% των περιπτώσεων εντοπίζεται στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, δηλαδή το διαχωριστικό τοίχωμα μεταξύ της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας. Η υπερτροφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος μπορεί να συνοδεύεται από παρεμπόδιση της φυσιολογικής ροής του αίματος κατά τη μυοκαρδιακή συστολή. Πράγματι, η αποφρακτική μορφή της νόσου προσβάλλει τα δύο τρίτα αυτών των ασθενών και μπορεί να δημιουργεί συμπτώματα όπως δύσπνοια, ζάλη και στηθάγχη. Τα ενοχλήματα αυτά μπορεί να περιορίσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής.

Κίνδυνοι από την αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια

O κίνδυνος θανάτου από αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια είναι πολύ μικρός, όπως σημειώνει ο Διευθυντής της Α΄ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών, Καθηγητής Κωνσταντίνος Τσιούφης. Η δε πιθανότητα μιας επικίνδυνης αρρυθμίας που μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο εκτιμάται στο 1% τον χρόνο, σίγουρα χαμηλότερη σε σχέση με ό,τι πιστεύαμε παλαιότερα. Η αναγνώριση των χαρακτηριστικών που σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο για κακοήθεις αρρυθμίες, αποτελεί κεντρικό σημείο της διαχείρισης της νόσου. Βάσει αυτών θα ληφθεί η απόφαση για πρωτογενή προστασία με έναν εμφυτεύσιμο απινιδωτή. Σίγουρα, μια τέτοια απόφαση δεν είναι εύκολη αφού συχνά πρόκειται για νέους ανθρώπους. Σε κάθε περίπτωση, η προσέγγιση της διαστρωμάτωσης αυτού του κινδύνου διαφέρει μεταξύ Ευρώπης και Αμερικής, ενώ γνωρίζουμε πως η μεγαλύτερη ηλικία δρα προστατευτικά (σε αντίθεση με άλλα καρδιακά νοσήματα). Υπάρχουν, επίσης, στοιχεία που δείχνουν ότι η ύπαρξη ουλής στο μυοκάρδιο, όπως αυτή απεικονίζεται με τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς, μπορεί να μας δώσει χρήσιμες πληροφορίες.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αρκετοί ασθενείς δεν χρειάζονται συγκεκριμένη θεραπεία, πέραν κατευθύνσεων για τον τρόπο ζωής τους (π.χ. καλή ενυδάτωση και επαγρύπνηση για ύποπτα συμπτώματα όπως η ξαφνική ζάλη) και οδηγίες άθλησης. Όσον αφορά το τελευταίο, ο εντεταλμένος διδάσκοντας και Καρδιολόγος της Μονάδας Καρδιογενετικής Αλέξανδρος Κασιακόγιας αναφέρει πως κάποτε ήμαστε πολύ αυστηροί στις οδηγίες μας για αθλητική δραστηριότητα επιτρέποντας μόνο χαμηλής έντασης άσκηση. Πλέον, λαμβάνουμε προσεκτικά υπόψιν τα συμπτώματα, τις εξετάσεις που αποτυπώνουν τη βαρύτητα της νόσου (π.χ. τις απεικονιστικές εξετάσεις και την καταγραφή του ρυθμού) και το οικογενειακό ιστορικό, για να συζητήσουμε τις προτεινόμενες συστάσεις άσκησης. Κάποιοι εκ των ασθενών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ίσως είναι ασφαλείς να συμμετάσχουν και σε ανταγωνιστικό αθλητισμό.

Τα καρδιολογικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στοχεύουν στον περιορισμό των συμπτωμάτων αυτών των ασθενών, αλλά και στην αντιμετώπιση σχετιζόμενων καταστάσεων όπως η κολπική μαρμαρυγή. Ειδικότερα, τα συμπτώματα της αποφρακτικής μορφής της νόσου αντιμετωπίζονταν για δεκαετίες με ειδικά φάρμακα που παρουσιάζουν αρνητική ινότροπο δράση όπως οι β-αναστολείς και η δισοπυραμίδη. Εξάλλου, χαρακτηριστικό της νόσου είναι η υπερσυσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Πλέον πρόσφατα, μετά από περίπου 70 χρόνια που μελετάται η νόσος, είναι διαθέσιμα τα πρώτα φάρμακα σχεδιασμένα ειδικά για την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Οι άμεσοι αναστολείς της μυοσίνης μειώνουν τις γέφυρες που αναπτύσσονται μεταξύ της μυοσίνης και της ακτίνης, των δύο βασικών στοιχείων του σαρκομερίου αντιμετωπίζοντας έτσι την υπερσυσταλτικότητα. Ο μηχανισμός δράσης τους είναι περίπλοκος και περιλαμβάνει την αναστολή των ενζύμων παραγωγής ενέργειας και την επαναφορά της ενεργειακής ισορροπίας των αλύσων της μυοσίνης. Μεγάλες κλινικές μελέτες σε ανθρώπους του κύριου εκπροσώπου αυτής της νέας θεραπευτικής κατηγορίας, του Mavacamten, έδειξαν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων έναντι του εικονικού φαρμάκου. Παράλληλα, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών, εάν ακολουθήσουν τη νέα φαρμακευτική αγωγή, μπορούν να αποφύγουν το χειρουργείο για την αντιμετώπιση της απόφραξης. Το φάρμακο έχει ξεκινήσει να χορηγείται στην Ευρώπη συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας.