Τέμπη: Η ανακοίνωση του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το πολύνεκρο σιδηροδρομικό δυστύχημα
Tο πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το πολύνεκρο σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη ανακοινώθηκε το πρωί της Πέμπτης (27.2).
Το πόρισμα θα σταλεί στον εφέτη ανακριτή προκειμένου να περιληφθεί στη δικογραφία για ταΤέμπη. Λίγο πριν τις ανακοινώσεις, τηρήθηκε ενός λεπτού σιγή στη μνήμη των 57 θυμάτων του δυστυχήματος.
Λόγο για «αβελτηρίες και εγκληματικά λάθη στην Ελλάδα επί σειρά ετών» έκανε ο Χρήστος Παπαδημητρίου, πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, σημειώνοντας ότι το πόρισμα της Επιτροπής υιοθετήθηκε από το Διοικητικό Συμβούλιο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ «χωρίς να αλλάξει ούτε στίξη». «Θα πρέπει να ζητηθεί από όλους μας, ακόμη και αν δεν ήταν εκεί εκείνη τη στιγμή, μία μεγάλη συγγνώμη από τους συγγενείς των θυμάτων. Τα Τέμπη αποτελούν εθνική τραγωδία, αλλά και εθνικό άλγος. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ είναι αρχή που θα αναδείξει τα προβλήματα και τα εγκληματικά λάθη που οδήγησαν να μπουν δύο τρένα στην ίδια γραμμή και να γίνει αυτό το φρικτό δυστύχημα. Δεν είναι ο ρόλος μας η απόδοση Δικαιοσύνης. Οι συγγενείς έκαναν πολύτιμο έργο. Ο δικός μας οργανισμός όπως είπαμε τότε δεν υπήρχε. Τους ευχαριστούμε».
Στη συνέχεια αναφέρθηκε στη σύμβαση 717, σημειώνοντας ότι «θα έπρεπε να ολοκληρωθεί από το 2016. Η καθυστέρηση έπαιξε ρόλο στο δυστύχημα. Το ελληνικό κράτος εγκατέλειψε το σιδηρόδρομο. Τα μνημόνια αποψίλωσαν τον ΟΣΕ από προσωπικό. Ο εκσυγχρονισμός άργησε με τραγική καθυστέρηση, αυτό πρέπει να αλλάξει. Στόχος μας να μην υπάρξει ξανά νεκρός στον ελληνικό σιδηρόδρομο».
Τέμπη: Συναισθηματική φόρτιση από προηγούμενο λάθος στον σταθμάρχη
Οι ταχύτητες ήταν σημαντικές, αλλά εντός ορίων.
Υπήρχε διαταραχή μετατραυματικού στρες σε τραυματίες και εμπλεκόμενο προσωπικό.
Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη πορείας. Πολύ περίεργη ημέρα με πολλά γεγονότα: βλάβες και καθυστερήσεις. Η διπλή γραμμή είχε γίνει μονή. Είχε να αντιμετωπίσει 90 σύντομες επικοινωνίες σε 60 λεπτά. Δούλευε σε ένα κοντρόλ πάνελ και οι επικοινωνίες του έπρεπε να γίνουν στα δεξιά του. Η δικλείδα ασφαλείας που ειχε ήταν δύο λαμπάκια στο αριστερό άκρο του πίνακα ελέγχου. Συναισθηματική φόρτιση από προηγούμενο λάθος που είχε κάνει νωρίτερα. Αυτό το λάθος το ανακάλυψε ο οδηγός. Αυτό έπαιξε μεγάλο ρόλο μετά γιατί είχε κατά πολύ το νου του και αν έπρεπε να το αναφέρει. Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή. Ο οδηγός δεν επανέλαβε την εντολή, έφυγε λέγοντας ένα ευχαριστώ. Βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο και όχι ευθεία με βάση την εντολή του. Ούτε εκεί σταμάτησε. Θα έπρεπε να σταματήσει, να ρωτήσει και ό,τι του πει ο Σταθμάρχης να κάνει.
Υποκείμενοι παράγοντες: Διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. Κατά μ.ο. στην Ε.Ε. ανά χλμ γραμμής 2 εργαζόμενοι, στην Ελλάδα το 2020 0,5 εργαζόμενος ανά χλμ γραμμής.
Οι γραμμές κακώς συντηρημένες, λόγω έλλειψης χρηματοδότησης και προσωπικού. Έλλειψη χρηματοδότησης συντήρησης. Έπαιξε ρόλο η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ. Διαπιστώσαμε ότι οι σταθμάρχες που έπαιρναν το πιστοποιητικό δεν ήταν ικανοί να εκτελούν τα καθήκοντά τους με ασφάλεια. Δεν υπήρχε κανονισμός παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών. Ο ΟΣΕ δεν είχε εκσυγχρονίσει τις διαδικασίες και δεν μπορούσε να καταλάβει ότι οι λειτουργικοί κίνδυνοι δεν μπορούν να καλυφθούν μόνο με την τήρηση των κανονισμών, θεωρώντας ότι αυτό είναι πανάκεια.
Η Ρυθμιστική Αρχή των Σιδηροδρόμων δεν κοιτούσε τους ουσιώδεις υποκείμενους παράγοντες, αλλά κοιτούσε τις μη συμμορφώσεις. Δεν υπήρχε και μέσα στη Hellenic Train εποπτεία των μηχανοδηγών. Αν δεν παρακολουθεί κανείς τα λάθη, δεν υπάρχουν διδάγματα. Η ταχύτητα έμενε 160 χλμ η μέγιστη είτε υπάρχει, είτε δεν υπάρχει σηματοδότηση.
Τέμπη: Πιθανή παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου
Τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά είναι περίπου 5 έως 7. Η πυρόσφαιρα που όπως ξέρουμε ήταν σε δευτερόλεπτα πολύ μεγάλου μεγέθους, βάσει των παρατηρήσεων δεν υπήρξε ένδειξη ότι το σιδηροδρομικό υλικό προκάλεσε και την επέκταση της φωτιάς. Πιθανή παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου.
Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος μετατραυματικού στρες, ειδικά όσων δεν είχαν τη δυνατότητα αρχικής υποστήριξης. Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας. Σχετικά με τη ΡΑΣ, δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας, όμως, αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν στη συνέχεια.
Η Hellenic Train θα πρέπει να αξιολογεί τακτικά τους μηχανοδηγούς, ενώ ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί συχνά το προσωπικό που σχετίζεται με την ασφάλεια.
15°
