Όλα όσα πρέπει να ξέρουμε για τον ιό Μάρμπουργκ: Συγγενής του Έμπολα, με πάνω από 60% θνητότητα - Ο γιατρός Γιώργος Παππάς εξηγεί
Τις προηγούμενες ημέρες διαβάσαμε και ακούσαμε πολλά για τον θανατηφόρο ιό Μάρμπουργκ, που «θερίζει στην Αφρική και έφτασε και στην Ευρώπη». Λέγεται πως ο Μάρμπουργκ θα μπορούσε να προκαλέσει την επόμενη πανδημία, καθώς αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει εμβόλιο που να έχει δοκιμαστεί. Ρωτήσαμε τον παθολόγο, ερευνητή για τα επιδημιολογικά των λοιμώξεων Γιώργο Παππάκαι μας έδωσε όλες τις απαντήσεις.
― Τι ακριβώς γίνεται στη Ρουάντα, γιατί υπάρχει τόση ανησυχία; Είναι δικαιολογημένη;
Η συρροή κρουσμάτων στη Ρουάντα που εξελίσσεται τις τέσσερις τελευταίες εβδομάδες έχει έως τώρα 12 θύματα, σε σύνολο 49 επίσημων κρουσμάτων – θα αυξηθούν τα θύματα. Η μεγάλη πλειονότητα των κρουσμάτων είναι σε υγειονομικούς, οι οποίοι κόλλησαν από το πρώτο κρούσμα (που πέθανε το πρώτο δεκαήμερο του Σεπτεμβρίου). Η συρροή εξελίσσεται σε δύο νοσηλευτικά ιδρύματα με κοινό διδακτικό προσωπικό/κρούσμα. Η/ο σύντροφος του πρώτου κρούσματος δεν κόλλησε, και ήδη ολοκλήρωσε 21 μέρες παρακολούθησης στο Βέλγιο. Ο νεαρός φοιτητής ιατρικής που επέστρεφε από τη Ρουάντα στο Αμβούργο ήταν εξ ορισμού ύποπτο κρούσμα, με το παραμικρό σύμπτωμα, και ήταν δικαιολογημένη η τάχιστη αντίδραση στον σταθμό του Αμβούργου.
― Δηλαδή δεν ήταν υπερβολική αυτή η αντίδραση με το πρώτο ύποπτο κρούσμα στο Αμβούργο;
Ο Μάρμπουργκ δεν είναι παίξε γέλασε, σκοτώνει. Πρώτο ξαδερφάκι του Έμπολα, πιο θανατηφόρο εντέλει, έως τώρα ευτυχώς σπανιότερο. Μια ομάδα ειδικών (σε πρόσφατη δημοσίευση στο «Lancet») υπολόγισε στο 61,9% τη θνησιμότητα. Ξεκινά με πυρετό, καταβολή, πονοκέφαλο, εξελίσσεται με διάρροιες και εμετούς και ενίοτε με εξάνθημα, και μετά την πρώτη εβδομάδα ακολουθεί ένας χαλασμός, με ηπατική ανεπάρκεια, γενικευμένες αιμορραγίες (και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη για τους υγειονομικούς), νευρολογικά, καρδιολογικά, τα πάντα. Ή, στη μειοψηφία των κρουσμάτων που έχουν καταγραφεί, σε αργή βελτίωση και επιβίωση – εξαρτάται και από το πού νοσηλεύεσαι και τι μπορεί να δοκιμαστεί ως θεραπεία/υποστήριξη.
Το «καλό», τρόπον τινά, με τον Μάρμπουργκ είναι ότι έχει αναγνωριστεί ως ένα από τα πλέον επικίνδυνα παθογόνα, τον φοβόμαστε, οπότε μια στοιχειώδης προετοιμασία υπάρχει
Είδος νυχτερίδων είναι ο φυσικός ξενιστής, οι rosettus aegyptiaensis. Σε σπηλιές της Αφρικής θα τις βρεις, το πιθανότερο. Ο άλλος στην Τανζανία το 2023 κόλλησε επειδή συνήθιζαν στο χωριό του, στις όχθες της λίμνης Βικτόρια, να πηγαίνουν σε σπηλιές σε νησάκια και να μαζεύουν το γκουανό των νυχτερίδων (τα περιττώματα) επειδή είναι καλό λίπασμα για τα χωράφια. Η Ολλανδέζα τουρίστρια του 2008 που πήγε στην Python Cave του δάσους Μαραμαγκάμπο στην Ουγκάντα είδε νυχτερίδες και πήρε Μάρμπουργκ, τον πήγε πίσω στην Ολλανδία, και εν συνεχεία στον τάφο της. Ένας Αμερικανός που λίγο αργότερα νόσησε έπειτα από ταξίδι στην ίδια σπηλιά, διαγνώστηκε μόνο αφού οι θεράποντές του διάβασαν για τον θάνατο της Ολλανδέζας. Αλλά μετά κολλάει από άνθρωπο σε άνθρωπο. Φαίνεται ότι δεν κολλάει αερογενώς (αν και δεν τολμάει κανείς να πάει χωρίς πλήρη προστατευτική περιβολή κοντά σε τέτοιους ασθενείς, και λογικό). Κολλάει μέσω των σωματικών υγρών των ασθενών – από αίμα, δάκρυα και ιδρώτα κυριολεκτικά, αλλά και από σάλια, ούρα, σπέρμα, εμετό. Και από μολυσμένες επιφάνειες και ρούχα και σεντόνια των ασθενών. Στις κηδείες κολλάνε πολλοί στην Αφρική. Σε νεκροψίες κόλλησαν κάποιοι στην αρχική συρροή. Έτσι, 7-10 μέρες μετά, έχουμε δευτερογενή κρούσματα, ενώ μετά τις 21 ημέρες ησυχάζεις, δεν κόλλησες. Κολλάει όπως ο κορωνοϊός για παράδειγμα – πόσο είναι αυτό το R0 που λέμε; Εξαρτάται από το περιβάλλον και τα μέτρα. Μπορείς με τα βασικά μέτρα να το κατεβάσεις κάτω από 1, οπότε να ελέγξεις την επιδημία – το είδαμε αυτό στην Αγκόλα.
― Και γιατί τον λέμε Μάρμπουργκ αφού είναι στην Αφρική; Το Μαρβούργο είναι στην Έσση.
Η πρώτη συρροή κρουσμάτων ήταν το 1967 στο Μάρμπουργκ, σε εργαζόμενους στην Behringwerke (την εταιρεία που ίδρυσε ο πρώτος νομπελίστας Ιατρικής, εταιρεία παρασκευής εμβολίων). Εργαζόμενοι κόλλησαν από είδος πιθήκων που είχε εισαχθεί από την Ουγκάντα (οι νεφροί τους χρησιμοποιούνταν στην ανάπτυξη των στελεχών του εμβολίου πολιομυελίτιδας). Άλλοι πίθηκοι μεταφέρθηκαν στο Ινστιτούτο Paul Ehrlich στη Φρανκφούρτη και κόλλησε κι εκεί κόσμος. Αλλά μέρος του φορτίου πήγε και στο Βελιγράδι, εκεί έβαλαν τους πιθήκους σε καραντίνα λίγο περισσότερο, άρχισαν να πεθαίνουν, έγιναν νεκροτομές, κόλλησε ο κτηνίατρος που τις έκανε, κόλλησε και η γυναίκα του, αλλά αυτοί κόλλησαν ένα μήνα μετά από αυτούς στη Γερμανία, και, σε μια εκπληκτική, σπουδαία λεπτομέρεια της επιστήμης, συνεννοήθηκαν οι μεν με τους δε και πήραν πλάσμα από Γερμανούς που επιβίωσαν και πήγαν στο Βελιγράδι και το έδωσαν στο ζεύγος που νοσούσε, και έτσι σώθηκαν κι αυτοί. Για καιρό κυκλοφορούσε στη Γερμανία κι ένας που έλεγε: «Εγώ κόλλησα, αλλά το πέρασα στο σπίτι». Το θεωρούσαν ανέκδοτο, μέχρι που του μέτρησαν αντισώματα έπειτα από χρόνια, και εντυπωσιάστηκαν – αλήθεια έλεγε. Έκαναν αγώνα για να εντοπίσουν το αίτιο, ανά τον κόσμο προσπάθησαν μέσα από δείγματα που έστειλαν οι Γερμανοί, ολόκληροι Βρετανοί από το Porton Down δημοσίευσαν στο «Lancet» για να προλάβουν – και έκαναν λάθος! Και τελικά το είδαν στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο οι Γερμανοί και το ονόμασαν Μάρμπουργκ, επειδή έτσι συνηθιζόταν τότε, από τον τόπο που πρωτοεντοπίστηκε.
― Μάλιστα. Και έχει πολύ Μάρμπουργκ από τότε; Είχαμε επιδημίες;
Το 1975 στη Νότιο Αφρική πέθανε Αυστραλός τουρίστας που το κόλλησε στη Ζιμπάμπουε, τότε Ροδεσία. Κόλλησαν και η σύντροφός του και μια νοσηλεύτρια. Επέζησαν. Σημαντικές επιδημίες είχαμε στη Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό το 1998-2000 με 83% θνητότητα και πολλαπλά στελέχη του ιού –πολλαπλές αρχικές επαφές με νυχτερίδες, πολλαπλές αλυσίδες–, και στην Αγκόλα το 2005 με 90% θνητότητα, όπου όλοι κόλλησαν από το ένα αρχικό κρούσμα. Και στη Ρουάντα μία αρχική επαφή με ζώο φαίνεται να υπήρξε, και μια αλυσίδα μεταδόσεων από άνθρωπο σε άνθρωπο. Μικροσυρροές έχει τακτικά στην Ουγκάντα. Το 2023 είχε και στην Ισημερινή Γουινέα, αλλά και στην Τανζανία, σε περιοχή ακριβώς δίπλα από τη Ρουάντα (που είναι κάτω από την Ουγκάντα – ξέρουν από γεωγραφία οι νυχτερίδες και οι ιοί).
― Πάντως τις έλεγξαν αυτές τις τοπικές επιδημίες στην Αφρική, δεν έγινε πανδημία, κράτησαν κάτι μήνες η καθεμιά τους.
Είναι η μετάδοση που δεν είναι εύκολη, και όταν πλέον οι ασθενείς αποβάλλουν πολύ ιό γύρω τους, είναι και αρκετά σοβαρά άρρωστοι, οπότε είναι σε νοσοκομείο, δεν θα καθίσουν δίπλα μας στο παγκάκι στην πλατεία. Είναι αξιοθαύμαστο πάντως ότι ελέγχονται αυτές οι επιδημίες παρά τις κοινωνικές δυσκολίες σε τέτοιες περιοχές της Αφρικής. Η αναφορά των Γιατρών Χωρίς Σύνορα για την αντιμετώπιση της επιδημίας στην Αγκόλα, σε ένα ειδικό τεύχος για Μάρμπουργκ και Έμπολα του «Journal of Infectious Diseases», περιγράφει το πόσο εύκολα δυσπιστούσαν οι τοπικοί πληθυσμοί: «Ήρθαν κάτι μασκοφόροι, που δεν βλέπαμε τα πρόσωπά τους, πήραν τον άνθρωπό μας στο νοσοκομείο, και μετά αυτός πέθανε και δεν μας άφηναν να τον κηδέψουμε και όπως έπρεπε, συνωμοσία είναι, νεφελίμ, ερπετόμορφοι, τα λέει κι αυτός ο πρόεδρος κόμματος από την Ελλάδα». Κάπως έτσι.
― Κατάλαβα… Και η διεθνής κοινότητα τι κάνει για να βοηθήσει την κατάσταση εκεί πέρα;
Το «καλό», τρόπον τινά, με τον Μάρμπουργκ είναι ότι έχει αναγνωριστεί ως ένα από τα πλέον επικίνδυνα παθογόνα, τον φοβόμαστε, οπότε μια στοιχειώδης προετοιμασία υπάρχει: ήδη από το 2022 σχηματίστηκε η MARVAC, μια επιστημονική κοινοπραξία που στοχεύει στο να προωθήσει την ανάπτυξη εμβολίων και φαρμάκων για τον Μάρμπουργκ. Το καλό είναι ότι έχουμε πρότυπα για να κινηθούμε, από τον Έμπολα – αν πιάνει κάτι το ξαδερφάκι, μάλλον θα πιάνει κάτι αντίστοιχο και τον Μάρμπουργκ. Έτσι, για πρώτη φορά σε επιδημία Μάρμπουργκ, υπάρχει η δυνατότητα να σταλούν άμεσα ποσότητες εμβολίων ή φαρμάκων που μπορεί να πιάνουν. Έχουμε ένα εμβόλιο, το c3ad, που στις πρώτες δοκιμές σε εθελοντές φάνηκε ασφαλές και ικανό να φτιάξει αντισώματα, εμβόλιο που βάζει την πρωτεΐνη του ιού σε φορέα αδενοϊό. Έφτασαν ήδη στη Ρουάντα κάποιες εκατοντάδες δόσεις. Και δεν θέλεις πολλές, δεν θα εμβολιάσεις όλο τον κόσμο, μπορείς να εμβολιάσεις τις επαφές των κρουσμάτων – ring vaccination, που λένε και στο Κιγκάλι. Υπάρχει και η τεχνογνωσία από ένα αντίστοιχο εμβόλιο με φορέα έναν άλλον ιό, αυτόν της αφθώδους στοματίτιδας· η μέθοδος έδωσε αποτελεσματικό εμβόλιο για τον Έμπολα. Αλλά δεν έχουμε διαθέσιμο αντίστοιχο για τον Μάρμπουργκ τη στιγμή αυτή, ούτε για δοκιμές.
― Δηλαδή θα τα δοκιμάσουν τα εμβόλια τώρα εκεί, επιτόπου; Στην Αφρική;
Για να αποδείξεις την αποτελεσματικότητα του εμβολίου, πρέπει να το χορηγήσεις εκεί που υπάρχουν κρούσματα. Εκεί έχει κρούσματα, δεν έχει αλλού. Αναγκαστικά θα γίνει και κλινική μελέτη. Κατανοητή η δυσπιστία κάποιων (του στιλ «στους Αφρικανούς πειραματιζόμαστε για να έχουμε εμείς έτοιμο εμβόλιο για καλό και για κακό»), βάζουν φωτιά και κάτι δηλώσεις ανοσολόγων – Nancy Sullivan λέγεται η κυρία που δήλωσε στο «Nature»: «The idea now is that you just move forward and don’t worry that the outbreak will end before trial enrolment is complete» («Η ιδέα τώρα είναι ότι προχωράμε μπροστά και δεν ανησυχούμε μήπως η εξάπλωση της επιδημίας τελειώσει πριν ολοκληρωθεί η ένταξη των ασθενών στην κλινική μελέτη»). Έλεος δηλαδή.
― Και από φάρμακα; Δεν έχουμε κάτι;
Στον Έμπολα βοήθησαν πολύ τα μονοκλωνικά αντισώματα· κάποια αντίστοιχα υπό ανάπτυξη θα σταλούν στη Ρουάντα. Και ποσότητες της γνωστής ρεμδεσιβίρης θα σταλούν άμεσα, μήπως και δουλεύει. Δεν έχεις περιθώρια να μην τη δοκιμάσεις σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, υπάρχουν και κάποια ενθαρρυντικά μηνύματα από πειράματα σε ζώα.
Αν έχει κάποιος γνωστό που επιστρέφει από Ρουάντα και «δε νιώθει καλά απόψε», ας τον έχει λίγο από μακριά. Αν έχει κάποιος εισιτήριο για Ρουάντα, ας το αναβάλει το ταξίδι, μέχρι να τεθεί η φάση υπό έλεγχο. Υποθέτω ότι υπάρχει μια στοιχειώδης γνώση της πολιτείας για άμεσες ή έμμεσες αφίξεις από Ρουάντα. Ο γενικός πληθυσμός κινδυνεύει ελάχιστα έως καθόλου, εκτός αν αποφασίσει ο επιστρέφων από Ρουάντα να πάει με μέσο μαζικής μεταφοράς στο νοσοκομείο επειδή είναι βαριά άρρωστος. Οι υγειονομικοί από την άλλη, ειδικά οι των επειγόντων περιστατικών και της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ενδέχεται να κινδυνέψουν – αυτοί είναι που θα εκτεθούν σε έναν που νοσεί βαριά, αυτοί είναι που έχουν εκτεθεί, και κατά πλειοψηφία αυτοί είναι που πεθαίνουν, σε όλες τις μικρές και μεγάλες συρροές κρουσμάτων Μάρμπουργκ στη σύντομη ιστορία του. Οπότε οφείλουν να είναι ενημερωμένοι και να λαμβάνουν το σχετικό ταξιδιωτικό ιστορικό, ώστε να μπαίνει και γρήγορα κλινική υποψία. Το πιθανότερο είναι ότι θα είναι μηδενικά τα ευρωπαϊκά κρούσματα, αλλά η ετοιμότητα προϋποθέτει να προνοείς για το χειρότερο σενάριο, όχι για το πιθανότερο.
― Τελικά τι έγινε με τα ύποπτα κρούσματα στο Αμβούργο;
Αρνητικά για Μάρμπουργκ. Θα έκλεινε ένας παράξενος κύκλος, αν ήταν θετικά: Το 1979 είχε κυκλοφορήσει η ταινία «Το Σύνδρομο του Αμβούργου», με θέμα θανατηφόρα επιδημία που ξεκινάει στο Αμβούργο, με περιοριστικά μέτρα, πανικό και στρατιωτικό νόμο, ολίγη φιλοσοφική συζήτηση για την εξέλιξη και τον ρόλο των μικροβίων και τα λοιπά. Ο πρωταγωνιστής Χέλμουτ Γκριμ (τι καλός ηθοποιός που ήταν!) επισκέπτεται τον μέντορά του στο νοσοκομείο και συναντά έπειτα από καιρό μια συνάδελφό του και λένε: «Έχουμε να τα πούμε από την εποχή του Μάρμπουργκ». Μετά χάνεται πάντως η μπάλα στην ταινία. Θα είχε χαθεί ακόμη περισσότερο βέβαια αν ο σκηνοθέτης, Πίτερ Φλάισμαν, κρατούσε την αρχική ιδέα, που του ήρθε συνομιλώντας στην Ελλάδα με «έναν Άγγλο επιδημιολόγο» – ο Φλάισμαν τότε ήταν στην Ελλάδα γυρίζοντας το «Λάθος» του Σαμαράκη σε ταινία. Σκέφτηκε λοιπόν να ξεκινήσει την ταινία με βιοτρομοκρατικό επεισόδιο στην Ακρόπολη, ότι και καλά στο σύμβολο του πολιτισμού θα ξεκινούσε και η καταστροφή του. Δεν μάθαμε ποτέ ποιος ήταν ο Άγγλος επιδημιολόγος που του φούσκωσε τα μυαλά με ανοησίες περί φυσικής επιλογής και ευγονικής. Αν είχε γίνει στις μέρες μας η συζήτηση, θα είχαμε πολλούς υποψήφιους, Άγγλους, Έλληνες, ό,τι εθνικότητα θέλετε…
― Και μια τελευταία ερώτηση: τόσο τρομακτικό ιό δεν σκέφτηκαν κάποιοι να τον χρησιμοποιήσουν;
Πώς. Δύο κρούσματα, ένας νεκρός αναφέρονται στο Κόλτσοβο, από εργαστηριακό ατύχημα, το 1988 και το 1990. Το Κόλτσοβο είναι μια «πόλη επιστημόνων» που είχαν φτιάξει οι Σοβιετικοί για να στεγάσουν εργαστήρια του Βέκτορ, στο πλαίσιο του προγράμματος βιολογικών όπλων που είχαν. Αγαπημένα αναγνώσματα αυτά για ορισμένους από εμάς, τι έφτιαχναν και πώς. Θρίλερ βέβαια. Τώρα στο Κόλτσοβο το εκεί ινστιτούτο είναι ένα από τα δύο μέρη του κόσμου όπου φυλάσσεται επίσημα δείγμα ιού της ευλογιάς (μαζί με την Ατλάντα). Κορυφαίο στέλεχος του προγράμματος βιολογικών όπλων της ΕΣΣΔ που μετέπειτα αποσκίρτησε έχει γράψει ότι δοκίμασαν και βόμβα παραγεμισμένη με Μάρμπουργκ στο Στεπνογκορόσκ, περιοχή που δεν προτείνεται για διακοπές στο Καζακστάν.
11°
