Παχυσαρκία: Φάρμακα ή χειρουργείο για την αντιμετώπισή της;

Η παχυσαρκία αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες μάστιγες του σύγχρονου δυτικού κόσμου. Έχει πλέον αναγνωριστεί ως χρόνια, πολυπαραγοντική νόσος που συνδέεται στενά με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπέρταση, υπνική άπνοια, λιπώδη διήθηση ήπατος, καρδιαγγειακά νοσήματα και αυξημένη θνητότητα.

«Τα τελευταία χρόνια, τα νέα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας (π.χ. αγωνιστές GLP 1) έχουν αλλάξει σημαντικά τα δεδομένα. Ωστόσο, η μεταβολική/βαριατρική χειρουργική εξακολουθεί να υπερέχει σημαντικά και ξεκάθαρα, ειδικά στους ασθενείς με σοβαρή μορφή παχυσαρκίας», σημειώνει ο κ. Χαράλαμπος Σπυρόπουλος, Γενικός Χειρουργός, MD, PhD, FACS, Διευθυντής Κλινικής Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Πεπτικού Συστήματος / Παχυσαρκίας και Διαβήτη Metropolitan General, Διευθυντής Γ’ Χειρουργικής Κλινικής του παραπάνω νοσοκομείου, Γενικός Γραμματέας της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρίας Παχυσαρκίας (ΕΧΕΠ) και συνεχίζει με τα υπέρ και τα κατά της κάθε μεθόδου:

Οι γενιές των φαρμάκων κατά της παχυσαρκίας και οι κίνδυνοι

Η πρώτη γενιά φαρμάκων κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας εμφανίστηκε τη δεκαετία του 1990, περιλαμβάνοντας διάφορα σκευάσματα (orlistat, sibutramin, rimonabant). Τα σκευάσματα αυτά όχι μόνο οδηγούσαν σε ελάχιστη απώλεια βάρους (< 5%), αλλά παρουσίαζαν πολλές και επικίνδυνες παρενέργειες, γεγονός που οδήγησε στην απόσυρση των περισσοτέρων.

Η έκρηξη στη φαρμακευτική θεραπεία κατά της παχυσαρκίας (2η γενιά φαρμακοθεραπείας) ήρθε με τους αγωνιστές του πεπτιδίου GLP-1 (glucagonlikepeptideanalogs), οι οποίοι μειώνουν την κένωση του στομάχου, την όρεξη, τα επίπεδα γλυκόζης, το γλυκαγόνο και ταυτόχρονα αυξάνουν τον κορεσμό και την ινσουλίνη. Αυτή η γενιά φαρμάκων έχουν ως σαφείς ενδείξεις το διαβήτη τύπου 2, ή/και την παχυσαρκία, με πιο γνωστούς εκπροσώπους να είναι τα exenatide, mysimba (διαφορετικός τρόπος δράσης), liraglutide και semaglutide. Πρόσφατα αναδυόμενες και πολλά υποσχόμενες φαρμακοθεραπείες περιλαμβάνουν το bimagrumab, αλλά και διπλούς (cagrisema, AMG-133, survodutide, pemvidutide) ή και τριπλούς (τirzepatide, retatrutide) αγωνιστές πεπτιδίων.

Τα φάρμακα αποτελούν σημαντικό εργαλείο, ιδιαίτερα για άτομα με ηπιότερη παχυσαρκία ή για όσους δεν είναι έτοιμοι για χειρουργείο. Ωστόσο, για τους ασθενείς με σοβαρή παχυσαρκία και μεταβολικές επιπλοκές, η μεταβολική χειρουργική παραμένει η πιο ισχυρή και ολοκληρωμένη θεραπευτική επιλογή. Σε γενικές γραμμές, οι διάφορες φαρμακευτικές θεραπείες της παχυσαρκίας επιφέρουν τα εξής αποτελέσματα στην απώλεια βάρους:

• Liraglutide: 8-11%
• Semaglutide: 15-16%
• Tirzepatide: 20-22%
• Retatutride: 20-25%

Η μεταβολική χειρουργική έναντι των φαρμάκων: Γιατί η χειρουργική παραμένει η πιο ισχυρή θεραπεία και οριστική λύση στην παχυσαρκία;

1. Μεγαλύτερη και πιο σταθερή απώλεια βάρους

Η μεταβολική χειρουργική (π.χ. γαστρική παράκαμψη, γαστρεκτομή sleeve, χολοπαγκρεατική εκτροπή) οδηγεί συνήθως σε:

• Απώλεια 35–45% του αρχικού σωματικού βάρους
• Διατήρηση του μεγαλύτερου μέρους αυτής της απώλειας σε βάθος πολλών ετών

Τα φάρμακα, ακόμη και τα πιο σύγχρονα, τυπικά οδηγούν σε:

• Απώλεια 10–18% του βάρους κατά μέσο όρο
• Συνδέονται με σημαντικό κίνδυνο ανάκτησης βάρους όταν μειώνεται η δόση ή διακόπτεται η αγωγή

Η χειρουργική τροποποιεί μόνιμα την ανατομία και τη φυσιολογία του γαστρεντερικού συστήματος, γεγονός που βοηθά στη μακροπρόθεσμη διατήρηση της απώλειας βάρους, εφόσον ο ασθενής παρακολουθείται και υιοθετεί έναν υγιεινό τρόπο ζωής.

2. Ισχυρότερη μεταβολική δράση και ύφεση συνοδών νοσημάτων

Η μεταβολική χειρουργική δεν είναι απλώς «χειρουργική μείωση του στομάχου», αλλά παρέμβαση στη μεταβολική ρύθμιση:

• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

Πολλές μελέτες δείχνουν ύφεση ή σημαντική βελτίωση του διαβήτη σε μεγάλο ποσοστό ασθενών (έως και > 60–80% ανάλογα με το χειρουργείο και το προφίλ του ασθενούς). Συχνά παρατηρείται γρήγορη ρύθμιση του σακχάρου, ακόμη και πριν από την ουσιαστική απώλεια βάρους, λόγω ορμονικών και μεταβολικών αλλαγών.

• Υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, υπνική άπνοια, λιπώδης νόσος ήπατος

Η βαριατρική χειρουργική οδηγεί σε σημαντική μείωση ή και διακοπή των αντιυπερτασικών/υπολιπιδαιμικών φαρμάκων.

Βελτιώνει την υπνική άπνοια και μειώνει την ανάγκη για CPAP.

Μειώνει το ηπατικό λίπος και τον κίνδυνο εξέλιξης σε κίρρωση.

Τα φάρμακα για την παχυσαρκία βοηθούν στην απώλεια βάρους και έμμεσα βελτιώνουν τις συνοδές νόσους, αλλά η έκταση και η σταθερότητα της βελτίωσης είναι συνήθως μικρότερη σε σύγκριση με τη χειρουργική.

3. Μακροπρόθεσμη μείωση θνητότητας και καρδιαγγειακού κινδύνου

Μεγάλες μακροχρόνιες μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταβολική χειρουργική:

• Ζουν περισσότερο σε σχέση με αντίστοιχους ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά

Οι ασθενείς αυτοί έχουν μικρότερο κίνδυνο για:

• Έμφραγμα του μυοκαρδίου
• Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
• Ορισμένες μορφές καρκίνου
• Επιπλοκές διαβήτη (νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια)

Για τα νέα φάρμακα υπάρχουν ενθαρρυντικές ενδείξεις για καρδιοπροστατευτική δράση, αλλά δεν διαθέτουμε ακόμη το ίδιο βάθος μακροχρόνιων δεδομένων όπως στη χειρουργική θεραπεία.

4. Εφάπαξ παρέμβαση έναντι δια βίου φαρμακευτικής εξάρτησης

Η μεταβολική χειρουργική είναι μία παρέμβαση (oneshottherapy) με μόνιμο αποτέλεσμα στο στομάχι και το λεπτό έντερο. Αν και συνήθως απαιτεί ισόβια παρακολούθηση και λήψη συμπληρωμάτων βιταμινών/ιχνοστοιχείων, σαφώς δεν έχει σχέση με τη συνεχόμενη λήψη ισχυρών και πολύ ακριβών φαρμάκων κατά της παχυσαρκίας.

Η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί μακροχρόνια για να διατηρηθεί η απώλεια βάρους και όταν διακοπεί συνοδεύεται από επαναπρόσληψη βάρους, σε μεγαλύτερο μάλιστα βαθμό σε σχέση με την έναρξη της θεραπείας.

Εκτός αυτού, προσθέτει ένα επιπλέον «φορτίο» στην καθημερινή φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς, ειδικά όταν συνυπάρχουν πολλαπλά νοσήματα.

5. Ορμονικές και νευροενδοκρινικές αλλαγές που καταπολεμούν την πείνα

Η χειρουργική προκαλεί αλλαγές στην έκκριση ορμονών του εντέρου (GLP 1, PYY, γκρελίνη κ.ά.), με αποτέλεσμα τη μείωση της πείνας και αύξηση του αισθήματος κορεσμού και τη βελτιωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη. Έτσι ο ασθενής δεν «παλεύει» διαρκώς με την πείνα, όπως συμβαίνει σε απλές υποθερμιδικές δίαιτες.

Τα νεότερα φάρμακα μιμούνται ορισμένες από αυτές τις δράσεις (π.χ. μέσω GLP 1), αλλά η συνολική ορμονική αναδιαμόρφωση που επιτυγχάνεται χειρουργικά παραμένει ευρύτερη και ισχυρότερη.

6. Οικονομική διάσταση σε βάθος χρόνου

Αν και η μεταβολική χειρουργική έχει υψηλότερο αρχικό κόστος, οικονομοτεχνικές μελέτες έχουν δείξει πως σε βάθος 5–10 ετών αποδεικνύεται οικονομικά συμφέρουσα λόγω:

• Σημαντικής μείωσης κόστους φαρμάκων για διαβήτη, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία
• Ελάττωσης νοσηλειών και επεμβάσεων που σχετίζονται με επιπλοκές της παχυσαρκίας

Τα φάρμακα απαιτούν συνεχή δαπάνη (μηνιαία ή εβδομαδιαία), η οποία συσσωρεύεται, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται για πολλά χρόνια.

7. Βελτίωση ποιότητας ζωής και λειτουργικότητας

Οι ασθενείς αφού υποβληθούν σε μεταβολική χειρουργική παρέμβαση, έχουν σημαντικά μεγαλύτερη κινητικότητα και αντοχή και αναφέρουν βελτίωση στη διάθεση, στην αυτοεκτίμηση και στην κοινωνική ζωή. Η απώλεια βάρους οδηγεί σε μείωση του πόνου των αρθρώσεων, τη δύσπνοιας και της εύκολης κόπωσης, ενώ παρατηρείται σημαντική βελτίωση της γονιμότητας και των διαταραχών του κύκλου στις γυναίκες

Τα φάρμακα μπορούν να βοηθήσουν, αλλά η έκταση της μεταβολής που συνοδεύει απώλειες >25–30% του βάρους είναι συνήθως μεγαλύτερη στην χειρουργική ομάδα.

8. Πότε υπερέχει καθαρά και χωρίς αντίπαλο η μεταβολική χειρουργική;

Η χειρουργική θεωρείται η θεραπεία εκλογής, σύμφωνα με τις σύγχρονες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, όταν:

• Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI) είναι ≥ 35 kg/m² ή ≥ 30 kg/m² με συνυπάρχοντα νοσήματα (διαβήτης, υπέρταση, υπνική άπνοια κ.λπ.)
• Έχουν αποτύχει προηγούμενες συντηρητικές προσπάθειες (δίαιτα, άσκηση, φάρμακα)
• Υπάρχει κακή ρύθμιση διαβήτη τύπου 2 παρά την εντατική φαρμακευτική αγωγή

Σε αυτές τις κατηγορίες ασθενών, η μεταβολική χειρουργική προσφέρει σαφώς μεγαλύτερη πιθανότητα:

• Διατηρήσιμης και ουσιαστικής απώλειας βάρους
• Ύφεσης/βελτίωσης των συνοδών νοσημάτων
• Μακροχρόνιας μείωσης θνητότητας και επιπλοκών.

9. Φάρμακα και χειρουργική θεραπεία: Συμπαίκτες και όχι αντίπαλοι

Τα φάρμακα και η χειρουργική θεραπεία λειτουργούν συμπληρωματικά και είναι πολύ ισχυρά όπλα στην αντιμετώπιση ενός ισχυρού κοινού αντιπάλου. Η φαρμακευτική αγωγή προσφέρει:

• Προεγχειρητικά, καθώς οδηγεί σε μείωση του περιεγχειρητικού κινδύνου της αναισθησίας αλλά και της ίδιας της επέμβασης
• Μετεγχειρητικά, σε άτομα με μερική ανάκτηση βάρους ή σε εκείνους που χρειάζονται επιπλέον βοήθεια
• Σε ασθενείς που δεν πληρούν ή δεν επιθυμούν χειρουργική θεραπεία, αλλά έχουν ανάγκη παρέμβασης για την παχυσαρκία.

«Συμπερασματικά, η φαρμακοθεραπεία συμπληρώνει, σε ορισμένες περιπτώσεις, τη μεταβολική/βαριατρική χειρουργική και ο γιατρός είναι ο αρμόδιος ειδικός που θα επιλέξει τη συγκεκριμένη θεραπεία για τον κατάλληλο ασθενή.

 Το πιο σημαντικό, είναι να αντιμετωπιστεί νωρίς η νοσογόνος παχυσαρκία, ώστε ο ασθενής να έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να θεραπευτεί από τα συνοδά νοσήματα, να πετύχει τη μέγιστη απώλεια βάρους, να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου και προπαντός να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής. Όλες οι μελέτες υποδεικνύουν πως η μεταβολική χειρουργική προσφέρει μεγαλύτερη, ταχύτερη και πιο σταθερή απώλεια βάρους, οδηγεί σε υψηλά ποσοστά ύφεσης διαβήτη και άλλων συνοδών νοσημάτων, μειώνει αποδεδειγμένα τη θνητότητα και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε βάθος χρόνου, περιορίζοντας την ανάγκη μακροχρόνιας λήψης πολλών φαρμάκων», καταλήγει ο κ. Σπυρόπουλος.