Τάσος Δημόπουλος: Η ψυχική υγεία ως κοινωνικό αγαθό ή ως ατομική υπόθεση - Συνέντευξη με τον ψυχίατρο ενηλίκων στο Εθνικό Σύστημα Υγείας του Λονδίνου
Η συνάντησή μας ήταν μάλλον τυχαία, καθότι φίλος φίλου. Όμως η συζήτηση, μετά τις πρώτες συστάσεις, τις καθιερωμένες τυπικές φράσεις που δεν περιέχουν καμιά ουσιαστική πληροφορία –ο περιβόητος φατικός λόγος– και κάποια κουτσομπολιά, περιστράφηκε επί μακρόν γύρω από τη δουλειά ή το λειτούργημα του ψυχιάτρου Τάσου Δημόπουλου που ζει και εργάζεται στο Λονδίνο στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS: National Health Service) ως ψυχίατρος ενηλίκων από το 2017.
Παραλλήλως με τον ρόλο του ως ψυχιάτρου ενηλίκων στον NHS, εκτελεί χρέη πρόεδρου στον κλάδο φιλοσοφίας του Βασιλικού Κολλεγίου των Ψυχιάτρων του Ηνωμένου Βασιλείου. Έχει Μάστερ στη φιλοσοφία της Ψυχιατρικής και έχει κάνει εκπαίδευση στη φαινομενολογική-υπαρξιακή ανάλυση και ψυχοθεραπεία. Διεξάγει περαιτέρω σπουδές σε επίπεδο μάστερ στην ιατρική εκπαίδευση στην ψυχική υγεία, με βασικό ενδιαφέρον τη διαμόρφωση της κλινικής πρακτικής σε περιβάλλον αυξανόμενης εφαρμογής τεχνολογιών τεχνητής νοημοσύνης.
Ο διάλογος που ακολουθεί είναι η επιμελημένη καταγραφή εκείνου του φθινοπωρινού απογεύματος, καθώς και δύο ή τριών συζητήσεων που έγιναν εκ των υστέρων διά ζώσης, τηλεφωνικώς και μέσω αλληλογραφίας.
Το κείμενο στερείται του καθοδηγητικού άξονα που συνήθως έχουν οι συνεντεύξεις, οι οποίες βασίζονται σε συγκεκριμένη αφορμή ή έχουν σκοπό να διερευνήσουν ένα ειδικό θέμα. Εάν όμως επιζητούσε κάποιος την κεντρική ιδέα της συζητήσεως, αυτή θα ήταν ο προβληματισμός γύρω από το ερώτημα εάν η ψυχική υγεία πρέπει να αντιμετωπίζεται ως κοινωνικό αγαθό ή ως ατομική υπόθεση.
Η συνέντευξη κλείνει θέτοντας προς μελλοντική διερεύνηση το ζήτημα της ιστορικότητας της ψυχικής υγείας, δηλαδή πώς διαφοροποιούνται στους νεότερους χρόνους τα ανθρώπινα ψυχικά χαρακτηριστικά σε σχέση με τους κοινωνικούς θεσμούς και ποιες είναι οι συμβατικές μορφές στις οποίες ανατρέφονται και αναπτύσσονται.
Τάσος Δημόπουλος: Συνέντευξη για την ψυχική υγεία και την αντιμετώπισή της ως κοινωνικό αγαθό ή ως ατομική υπόθεση
Τι εννοείς όταν χρησιμοποιείς τη λέξη «δουλειά»; Γιατί πολλές φορές ρωτάω τους γιατρούς και ενοχλούνται με τη λέξη «πελάτης». Τι διαφορά έχουν οι έννοιες πελάτης και ασθενής, δουλειά και ιατρική υπηρεσία στην κοινωνία γενικότερα; Έχω εμπειρία και από την Ελλάδα και από την Αγγλία. Στην Ελλάδα, ως ιδιώτης ψυχίατρος-ψυχοθεραπευτής χρησιμοποιούσα συχνά τον όρο «πελάτης» αντί για τον όρο «ασθενής». Οι ψυχίατροι χρησιμοποιούν περισσότερο τον όρο «ασθενής». Ίσως αυτό έχει να κάνει με το ότι κινούνται σε ένα ιατροκεντρικό πλαίσιο αναφοράς, βασικό στοιχείο του οποίου είναι η διάκριση μεταξύ υγείας και παθολογίας που δημιουργεί ασθένεια. Στην Αγγλία, στο πλαίσιο του Εθνικού Συστήματος Υγείας (NHS), χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο ο όρος «χρήστες υπηρεσιών ψυχικής υγείας» (service user), ειδικά όταν δεν αναφέρεσαι σε μεμονωμένους χρήστες. Έχει δομηθεί μια υπηρεσία στο πλαίσιο του δημοσίου και υπάρχουν λήπτες αυτής της υπηρεσίας.
Μόνο το δημόσιο μπορεί να το κάνει αυτό; Όχι, μπορεί να υπάρξει και σε ιδιωτικό πλαίσιο ως μια ιδιωτική πρωτοβουλία που έχει δημιουργήσει μια υπηρεσία.
Οπότε δεν πρόκειται για ένα πρόσωπο, για έναν γιατρό; Πρόκειται για εξειδικευμένες διεπιστημονικές (multidisciplinary) ομάδες, που συγκροτούνται στο πλαίσιο Τμημάτων Κοινοτικής Ψυχιατρικής, για να αντιμετωπίσουν συγκεκριμένες παθολογίες.
Επομένως, η κατεύθυνση που παίρνει η ψυχική υγεία είναι περισσότερο κοινωνική παρά ατομική. Είναι σαν ένα είδος υποχρεωτικής ασφάλισης, όπως των αυτοκινήτων ή των μηχανών. Όχι ακριβώς. Μιλάμε για ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας το οποίο από την απαρχή της δημιουργίας του χτίστηκε στη βάση της δωρεάν παροχής υπηρεσιών υγείας σε όλο τον πληθυσμό. Για τη δημιουργία θεραπευτικών δομών στο NHS υπάρχει διαβούλευση με τη συμμετοχή «stakeholders» (εμπλεκόμενοι φορείς) που θα αποφασίσουν με ποιον τρόπο θα διανεμηθούν οι υπάρχοντες πόροι. Επίσης, σημαντικός θεσμός είναι η προσπάθεια διαρκούς αναβάθμισης της ποιότητας των υπηρεσιών (Quality Improvement). Κάθε επαγγελματίας ψυχικής υγείας θα πρέπει να συμμετέχει σε διαδικασίες ποιοτικής αναβάθμισης τον υπηρεσιών.
Με ποιον τρόπο;
Ένας τρόπος είναι η συλλογή σχολίων που παρέχουν ανατροφοδότηση (feedback) στο σύστημα, με κρίσεις όσον αφορά στον τρόπο λειτουργίας. Αποτελεί βασικό εργαλείο για να εντοπιστεί το πεδίο στο οποίο μια υπηρεσία χρειάζεται βελτίωση. Αυτή η διαδικασία έχει εννοηθεί ως κυκλική (Plan-Do-Study-Act cycle). Στο αρχικό στάδιο εντοπίζεται πού μπορεί κάτι να χρειάζεται βελτίωση και με ποιον τρόπο μπορεί να γίνει η αλλαγή, μετά μελετώνται τα αρχικά αποτελέσματα της αλλαγής που επιχειρήθηκε και αποφασίζεται αν χρειάζεται νέα αλλαγή. Αυτή η διαδικασία μπορεί να αφορά αμιγώς ιατρικά ζητήματα όπως τη συνταγογράφηση ενός φαρμάκου ή τη λήψη μιας εξέτασης, αλλά και πιο απλά πράγματα, για παράδειγμα πώς μπορεί να διευκολύνεται η επικοινωνία με τον χρήστη και να υπάρχει μέγιστη προσέλευση στα ραντεβού.
Όμως αυτό δεν εξαρτάται μόνο από τους ασθενείς; Όχι βέβαια, αυτό εξαρτάται από πολλούς «stakeholders» (εμπλεκόμενοι φορείς) οι οποίοι είναι οι γιατροί, οι νοσηλευτές, οι ψυχολόγοι, οι κοινωνικοί λειτουργοί και οι ασθενείς ως λήπτες των υπηρεσιών (service users). Όλοι αυτοί δίνουν το λεγόμενο «feedback» (ανατροφοδότηση).
Άρα τους κάνεις μέρος του προβλήματός τους. Ακριβώς. Τουλάχιστον στον βαθμό που είναι εφικτό. Ως κλάδος φιλοσοφίας του Βασιλικού Κολλεγίου των ψυχιάτρων μάς ενδιαφέρει η οργάνωση ενός συνεδρίου με θέμα το co-production (συμπαραγωγή).
Η συμμετοχή χρηστών υπηρεσιών ψυχικής υγείας ή εμπειρογνώμονες από πείρα
Αυτό θα εκπαιδεύσει τους πολίτες στο πώς θα ανταποκριθούν στις ψυχιατρικές υπηρεσίες; Όχι ακριβώς. Απευθύνονται κυρίως σε ψυχιάτρους, αλλά επιδιώκουμε και τη συμμετοχή χρηστών υπηρεσιών ψυχικής υγείας.
Αυτή η συμπαραγωγή-συνεργασία έχει θεραπευτικό χαρακτήρα; Έχει θεραπευτικό χαρακτήρα γιατί δημιουργεί ένα πλαίσιο συνυπευθυνότητας, ενδυναμώνοντας όσο είναι εφικτό την αυτονομία και αυτοδιάθεση των χρηστών υπηρεσιών ψυχικής υγείας σε ένα πλαίσιο αμοιβαίου σεβασμού.
Έχει θεραπευτικό χαρακτήρα ή επιδεινώνει την ψυχική κατάσταση; Μπορεί να μην την βελτιώσει, αλλά σίγουρα δεν την επιδεινώνει. Μπορεί να μην την βελτιώσει γιατί όταν μιλάμε για ψυχική κατάσταση δεχόμαστε ότι υπάρχουν διαβαθμίσεις, δεν είναι όλες ίδιες. Στην Αγγλία υπάρχουν, και αυτό είναι σημαντικό, όπως και στην Ελλάδα από όσο ξέρω, οι «experts by experience» (εμπειρογνώμονες από πείρα), οι οποίοι μπορούν να αποκτήσουν και σχετική εκπαίδευση. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να είναι ένας άνθρωπος που πάσχει από κάποια ψυχική διαταραχή. Μπορεί να είναι διπολικός, μπορεί να έχει σχιζοφρένεια αλλά κάποια στιγμή να είναι λειτουργικός και να συμμετέχει ως stakeholder στην οργάνωση και λειτουργία υπηρεσιών μοιράζοντας την εμπειρία και γνώση που απέκτησε χρησιμοποιώντας αυτές τις υπηρεσίες. Υπάρχει η δυνατότητα να συμμετέχει ακόμη και σε κέντρα αποφάσεων για τον σχεδιασμό υπηρεσιών.
Πώς όμως ορίζονται οι αντιπρόσωποι, πρέπει να υπάρχει μια κοινή βάση; Όχι. Δεν σημαίνει ότι επειδή κάποιος είναι εμπειρογνώμονας από πείρα μπορεί να τους αντιπροσωπεύσει όλους. Για παράδειγμα δεν μπορεί αυτός να είναι σχιζοφρενής και οι λήπτες της υπηρεσίας να είναι πάσχοντες από διαταραχές προσωπικότητας, που οι ανάγκες είναι πολύ διαφορετικές. Βασική αρχή που διέπει τον θεσμό των εκ πείρας εμπειρογνωμόνων είναι ότι η γνώση τους έχει αναπτυχθεί στο πλαίσιο μιας συγκεκριμένης ασθένειας και του θεραπευτικού πλαισίου στο οποίο έγινε η διαχείρισή της.
Κατάλαβα. Αυτός έχει μια εμπειρία από μια συγκεκριμένη ασθένεια και παίρνει μαζί του όλους αυτούς που έχουν την ίδια. Περίπου. Έχει μια εμπειρία του σέρβις και δίνει πληροφορίες γι’ αυτό. Παράδειγμα ένας σχιζοφρενής μπορεί να πει ότι υπάρχουν αυξημένες καθηλώσεις στις μονάδες που δεν δικαιολογούνται αποκλειστικά από τη βαρύτητα της νόσου, αλλά για παράδειγμα από έλλειψη σε προσωπικό ή κακή κουλτούρα στο συγκεκριμένο τμήμα. Η γνώμη αυτή συνυπολογίζεται.
Πώς ελέγχονται οι αντιπρόσωποι; Στην Αγγλία όταν μιλάμε για τους εμπειρογνώμονες από πείρα συνήθως δεν εννοούμε τους ανθρώπους που πάσχουν από κατάθλιψη. Πιο συχνά βρίσκεις ανθρώπους που έχουν εμπειρία από αμφιλεγόμενες καταστάσεις όπως «coercive treatments» (εξαναγκαστικές θεραπείες). Σε αυτές περιλαμβάνονται ο τυπικός εξαναγκασμός, όπως ενέργειες που περιορίζουν την ελευθερία κίνησης (περιορισμός, απομόνωση), η ακούσια νοσηλεία και η αναγκαστική θεραπεία. Επίσης μπορεί να συμμετέχουν σε άλλες μορφές υπηρεσιών όπως υπηρεσίες για άτομα με διαταραχές προσωπικότητας ή σε υπηρεσίες απεξάρτησης όπου και αρχικά αναγνωρίστηκε η αξία της εμπειρικής γνώσης που ένας ασθενής μπορεί να έχει αναπτύξει κατά τη διάρκεια χρήσης μιας υπηρεσίας.
Πώς λειτουργούν οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας στο Εθνικό Σύστημα Υγείας της Βρετανίας
Διάβαζα ένα άρθρο για μια κλινική με 8.000 παιδιά που κάνουν μετάβαση φύλου και φαίνεται ότι δεν πάει καλά. Και η χρηματοδότηση δεν πάει καλά και σαν να έχει χαθεί το ενδιαφέρον. Υπάρχουν εξειδικευμένα κέντρα; Μόνο με σχιζοφρενείς για παράδειγμα; Υπάρχουν εξειδικευμένα κέντρα και για τη μετάβαση όπως το Charing Cross.
Δεν μιλώ μόνο για τη μετάβαση. Εννοώ ειδικά κέντρα για ψυχοπαθείς, για σχιζοφρενείς – ή δεν γίνεται αυτή η διάκριση σε ειδικότητες αλλά μια γενική εποπτεία της κοινότητας; Όχι, οι σχιζοφρενείς πάνε στο General Adults Psychiatry (Γενική Ψυχιατρική Ενηλίκων).
Αυτό που μου περιγράφεις τόσην ώρα πώς ονομάζεται; Δηλαδή οι ψυχιατρικές υπηρεσίες. Ο βασικός διαχωρισμός είναι μεταξύ «community psychiatry» (ψυχιατρική της κοινότητας) και «inpatient services» (ενδονοσοκομειακές υπηρεσίες).
Δηλαδή είναι κάποιο κτίριο στο οποίο βρίσκεται; Ναι, μπορεί να υπάρχει ψυχιατρικό νοσοκομείο, κανονικά.
Έχει χωριστεί σε περιφέρειες; Ναι. Υπάρχουν περίπου 10 οργανισμοί που παρέχουν υπηρεσίες ψυχικής υγείας στην περιοχή του Λονδίνου. Εγώ βρίσκομαι στο Central and North West London, NHS (National Health Service - Εθνικό Σύστημα Υγείας) Foundation Trust, το οποίο υπάγεται στο κεντρικό κρατικό σύστημα υγείας από όπου και χρηματοδοτείται και έχει περίπου 15.000 εργαζόμενους.
Επομένως εσύ είσαι δημόσιος υπάλληλος. Ναι, με την έννοια ότι δουλεύω για το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Αγγλίας αυτή τη στιγμή.
Αυτή η δουλειά που κάνετε νιώθεις ότι έχει κάποιο αποτέλεσμα στην κοινωνία; Αυτό είναι ένα ενδιαφέρον ζήτημα. Ο δικός μου ρόλος, όπως σωστά επισήμανες, με προσανατολίζει στο να σκέφτομαι το αποτύπωμα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην κοινότητα και όχι μόνο απέναντι σε ένα περιορισμένο αριθμό ασθενών που μπορεί να έρχομαι άμεσα σε επαφή. Το τμήμα μου όπου ως ο μόνος ειδικευμένος εκτελώ χρέη διευθυντή (Consultant) καλύπτει έναν πληθυσμό περίπου 70.000 ενηλίκων.
Δηλαδή μπορείτε να καταλάβετε αν υπάρχει βελτίωση; Αν οι άνθρωποι είναι καλύτερα; Αυτό είναι εξαιρετικά δύσκολο, διότι αν μιλάμε εδώ στην Ελλάδα για κινητικότητα, εκεί μιλάμε για την απόλυτη κινητικότητα. Δηλαδή η κοινωνία του Λονδίνου είναι συνεχώς μεταβαλλόμενη με τις μεταναστευτικές ροές.
Ψυχική νόσος σε αντιδιαστολή με το άγχος του θανάτου
Μεταβάλλεται δημογραφικά η μορφή της πόλης; Ναι, βέβαια. Στην περιοχή μου υπάρχουν πολλοί «asylum seekers» (αιτούντες άσυλο) από το Ιράν, τη Σομαλία και τη μέση Ανατολή γενικά, τους οποίους δύσκολα μπορείς να βοηθήσεις. Οι ιστορίες που αφηγούνται με τα βασανιστήρια και τα πολυετή ταξίδια για να διαφύγουν δεν αντιμετωπίζονται έτσι απλά με φάρμακα. Έχουν φτάσει στην Αγγλία και έχουν αφήσει ολόκληρη την οικογένειά τους πίσω. Αυτοί είναι μόνοι τους και περιμένουν την απόφαση από το Αλλοδαπών αν θα εγκριθεί η άδεια παραμονής ή όχι.
Αυτό πώς τους έχει επηρεάσει ψυχολογικά; Η ψυχική νόσος δεν είναι κάτι βαθύτερο από τις εξωτερικές συνθήκες; Αν εννοείς κάποιες βιολογικές ή ψυχαναλυτικές ή συμπεριφορικές θεωρίες, όχι. Είναι σίγουρα κάτι περισσότερο από τον φόβο ευνουχισμού*, δεν μιλάμε για αυτά σε αυτές τις περιπτώσεις.
Εννοώ το άγχος του θανάτου. Αυτή η σκέψη που καθημερινά ταλαιπωρεί κάθε άνθρωπο ανεξαρτήτως φυλής ή καταγωγής. Για να το θέσω απλά, αν εσύ έχεις άγχος θανάτου, τότε το πιθανότερο είναι ότι δεν θα με δεις ποτέ στο NHS. Δεν θα σου δώσει πρόσβαση για να πας να συζητήσεις για το άγχος σου για τον θάνατο. Δεν υποτιμώ αυτά τα θέματα, αλλά για ένα σύστημα υγείας το οποίο θα πρέπει να ιεραρχήσει πού θα δώσει τους πόρους του, δεν μπορεί να τους αφιερώσει για παράδειγμα στο μέσο αστό που έχει άγχος θανάτου. Μόνο αν το άγχος θανάτου είναι κατά κάποιον τρόπο αιτία για ένα βαρύ καταθλιπτικό επεισόδιο, που και πάλι δεν φτάνεις ποτέ σε αυτό το σημείο μόνο από το άγχος θανάτου. Γενικά η γλώσσα μας και η τάση μας να κάνουμε απόλυτους συσχετισμούς με τα πράγματα είναι ένα προβληματικό στοιχείο. Το οποίο έχει να κάνει με όλα αυτά τα επαγγέλματα τα οποία ψάχνουν και ένα «legitimacy» (νομιμοποίηση), ειδικά στην ψυχιατρική.
Επειδή είναι ερμηνευτική; Ναι. Έχει ακόμη ένα ζήτημα, καλώς ή κακώς, όντας ερμηνευτική και αυτό δημιουργεί και προβλήματα στη νομιμοποίηση.
Περί Ψυχιατρικής και ψυχανάλυσης
Αυτό που μπορείτε να κάνετε κατά τη γνώμη μου είναι να ξεκαθαρίζετε συνεχώς ότι δεν είναι μια θετική επιστήμη, με την έννοια του πειράματος και του αποτελέσματος, είναι μια ερμηνευτική επιστήμη. Αυτό δεν γίνεται εύκολα αντιληπτό. Ακόμη πιο δύσκολο είναι από αυτό που λες. Ακόμα και σε πιο εδραιωμένες επιστήμες δεν είναι απαραίτητο ότι η εξέλιξη της γνώσης βασίζεται σε άθροισμα επιστημονικών ανακαλύψεων, αλλά και στον τρόπο που αυτές ερμηνεύονται στο εκάστοτε ιστορικό πλαίσιο. Υπάρχει ένας ιστορικός της φιλοσοφίας των επιστημών στο Πανεπιστήμιο του Cambridge, τον οποίο θαυμάζω, λέγεται Hasok Chang. Έχει μιλήσει για το «epistemic iteration» (επιστημική επανάληψη). Τον απασχολεί το πώς η επιστήμη προχωράει και εδραιώνεται ως γνώση. Σε ένα από τα βιβλία του έχει δείξει, για παράδειγμα, ότι ενώ η χημική φόρμουλα για το νερό είναι Η20, συμβαίνουν και άλλα πράγματα για να έχεις νερό στις διάφορες καταστάσεις του. Δηλαδή όταν έχεις το νερό δεν έχεις απλά «υδρογόνο δύο οξυγόνο», υπάρχουν μια σειρά από άλλα πράγματα που συμβαίνουν. Σε γενικές γραμμές αυτός έχει ασχοληθεί με το γεγονός ότι κάποιοι συμβιβασμοί στην ιστορία των επιστημών, εκτρέπουν την έρευνα μακριά από κατευθύνσεις που πιθανώς θα μπορούσαν να πάνε πολύ καλά. Όσον αφορά στην ψυχιατρική, κάποια στιγμή βγήκαν τα φάρμακα κάπου στις αρχές του ’50 και σιγά σιγά εκθρόνισαν την ψυχανάλυση που ήταν κυρίαρχη σε μεγάλο βαθμό.
Δεν είχε αποτέλεσμα η ψυχανάλυση; Η κριτική στην ψυχανάλυση ήταν ότι είχε για όλα μια απάντηση. Δεν ήταν «falsifiable» (διαψεύσιμη), έτσι μπορούσε να μιλήσει για τα πάντα με όρους ντετερμινιστικούς. Θυμάμαι βιβλία ψυχιατρικής όπως το «Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry» τα οποία για οποιαδήποτε αγχώδη διαταραχή στα πλαίσια του DSM IV, στην ψυχαναλυτική σκοπιά κατέληγε πάντα στο να κάνει μια αναγωγή σε ένα οιδιπόδειο.
Και αν δεν υπήρχαν οι ψυχοθεραπευτές θα είχε βουλιάξει εντελώς; Πέρα από αυτό, τη δεκαετία του ’90, είχαμε το «decade of the brain» (η δεκαετία του εγκεφάλου) στην Αμερική. Ήταν η εποχή που υπήρξε η υπόσχεση ότι η γενετική και οι νευροεπιστήμες θα μας δώσουν απαντήσεις όσον αφορά στα αίτια των ψυχικών ασθενειών. Δόθηκαν πολλά χρήματα χωρίς κάποιο απτό αποτέλεσμα στη θεραπεία των ψυχικών ασθενειών. Μιλάμε πια για πολύπλοκα σχήματα όπως τα «Polygenic risk score» (εκτίμηση πολυγονιδιακού κινδύνου) και επιγενετικούς μηχανισμούς.
Πώς θα περιέγραφες τους Έλληνες ψυχιάτρους; Οι Έλληνες ψυχίατροι έχουν κατά τη γνώμη μου μια περιορισμένη αντίληψη της επαγγελματικής τους ταυτότητας. Δεν φταίνε γι’ αυτό, το σύστημα τους παράγει με τέτοιον τρόπο.
Το σύστημα δεν το έφτιαξαν άλλοι άνθρωποι; Ναι, αλλά το φτιάξανε ως απάντηση στο αίτημα της κοινωνίας. Ο προσανατολισμός είναι προς ικανοποίηση ατομικών αναγκών, οπότε και ο Έλληνας ψυχίατρος αντιλαμβάνεται την επαγγελματική του ιδιότητα κυρίως μέσα από το πρίσμα της σχέσης του με τον εκάστοτε ασθενή-πελάτη. Οι δεξιότητες που αναπτύσσει και τα εργαλεία που χρησιμοποιεί είναι προσανατολισμένα στην ικανοποίηση αυτού του αιτήματος.
Στην Αγγλία γίνεται μαζικά προσπάθεια να βελτιωθεί η ψυχική κατάσταση. Είναι σε μεγάλο βαθμό «public health issue» (ζήτημα δημόσιας υγείας) και όχι μόνο στην Αγγλία.
Εδώ, δεν υπάρχει αυτό το πράγμα. Θα σου πω κάτι για να καταλάβεις. Ο Ρόναλντ Λέινγκ (Ronald David Laing) ήταν του κινήματος της αντιψυχιατρικής στη δεκαετία του ’60, το οποίο ξεκίνησε με το «revolution from within» (επανάσταση από μέσα). Κάποιοι, λοιπόν, ψυχίατροι λέγανε ότι κάτι δεν κάνουμε σωστά. Είχε ξεκινήσει μετά τη δεκαετία του ’50 και έχει μεγάλη σημασία γιατί τότε ειπώθηκε ότι το οικογενειακό περιβάλλον παίζει πολύ σημαντικό ρόλο για την εκδήλωση ψυχικής νόσου. Μετά από αυτό χάθηκε. Γιατί εμείς οι ψυχίατροι δεν θέλουμε εξωγενείς παράγοντες, θέλουμε τη βιολογία, και την ψυχανάλυση την κρατάμε ακόμη γιατί έχει όλα τα κίνητρα και τις δυναμικές. Βέβαια τα τελευταία 15 με 20 χρόνια υπάρχει η επιστημονική έρευνα για τα «social determinants of mental health» (κοινωνικοί παράγοντες της ψυχικής υγείας) που είναι καθοριστικά. Άλλαξε το τοπίο. Η αμερικάνικη ψυχιατρική εταιρεία το 2021 είπε ότι το βάρος πρέπει να δοθεί στην πρόληψη. Αν για παράδειγμα κάποιος μεγαλώνει σε μια κακοποιητική οικογένεια ή μια γυναίκα αντιμετωπίζει ενδοοικογενειακή βία, είναι ουτοπικό να πιστεύεις ότι η συνταγογράφηση ενός αντικαταθλιπτικού αρκεί.
Πώς το εντοπίζουμε όμως το πρόβλημα; Εδώ είναι το ζήτημα. Θα πρέπει να δημιουργήσεις συνθήκες όπου κάποια πράγματα θα μπορούν να επικοινωνούνται και να αναλαμβάνονται σχετικές δράσεις.
Αυτό είναι κομμάτι του δικού σας χώρου; Ο ψυχίατρος αν θελήσει να παραμείνει αυτό που περιγράφεις, δηλαδή να ενδιαφέρεται μόνο για το πελατολόγιό του ας πούμε, είναι κατά τη γνώμη μου τελειωμένη υπόθεση. Μπροστά στις προκλήσεις των καιρών μας δεν αρκεί. Αν ο ψυχίατρος θέλει να παραμείνει ως πυλώνας για τη διαμόρφωση πολιτικών ψυχικής υγείας που θα έχουν θετικό αποτύπωμα στην κοινότητα, πρέπει και να μπορεί να κατανοεί πώς διάφορες καταστάσεις προσδίδουν προς αυτή την κατεύθυνση. Δηλαδή, έχει περισσότερη σημασία να παρακολουθώ τρία άτομα με μετατραυματικό στρες ή να αναλάβω εκπαιδευτική δράση στην κοινότητα ώστε να υπάρχει μια ευαισθητοποίηση; Είναι ένα σημαντικό ηθικό ζήτημα που δεν απαντάται εύκολα με τον έναν ή με τον άλλον τρόπο.
Πώς επιδρούν οι ιστορικο-κοινωνικές συνθήκες στην ψυχική υγεία
Πώς μπορεί να υπάρξει αυτός ο προσανατολισμός; Ο Μάικλ Μάρμοτ, κορυφαίος επιδημιολόγος στο Ηνωμένο Βασίλειο, σε ένα ιατρικό συνέδριο που διοργάνωσε ο κλάδος φιλοσοφίας για το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο τον Δεκέμβριο του 2022, μίλησε διεξοδικά γι’ αυτό. Έχει κάνει μεγάλη έρευνα και είναι σύμβουλος στο W.H.O. (World Health Organization - Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας). Όταν για παράδειγμα η λιτότητα ή η φτώχεια θα στερήσει κάποια κεφάλαια από τα σχολεία, το αποτέλεσμα είναι λιγότερα γεύματα. Ή όταν είχαμε την ενεργειακή κρίση και κάποια σπίτια έμειναν χωρίς θέρμανση. Υπάρχουν έρευνες που αποδεικνύουν ποια είναι η πιθανή ψυχική επίπτωση σε ένα παιδί που δεν έχει ρεύμα στο σπίτι για να ζεσταθεί. Είναι περισσότερες οι πιθανότητες να αρρωστήσει κι έτσι θα χάσει μαθήματα από το σχολείο και θα μείνει πίσω. Και αυτό με τη σειρά του θα δημιουργήσει συνθήκες αντιξοότητας, όσον αφορά στην πρόοδό του. Ακόμη θα μπορούσε να το απομακρύνει από το κοινωνικό του περιβάλλον και την ομαδοποίησή του. Από επιδημιολογική σκοπιά είναι ένα παράδειγμα του πώς δημιουργείται παθογένεια σε έδαφος μιας κάποιας γονιδιακής προδιάθεσης. Προφανώς μπορεί να συνδράμουν και άλλοι λόγοι.
Από ό,τι βλέπω ο βασικός παράγοντας είναι η διάκριση. Αν αυτός δεν κάνει αυτό που έκαναν και οι άλλοι. Αν ήταν όλοι φτωχοί το πρόβλημα δεν θα υπήρχε, ή κάνω λάθος; Θα υπήρχε. Είναι ένα από τα πράγματα που συμβαίνει γιατί αυτό είναι «normative» (κανονιστικό). Δηλαδή η έννοια της ψυχική υγείας είναι κατά βάση μια κανονιστική έννοια, σαφώς στο πιο ακραίο φάσμα ο ασθενής που έχει γενετική προδιάθεση για σχιζοφρένεια θα φτάσει στην υποτροπή ό,τι και να κάνεις. Μπορείς μόνο να βελτιώσεις τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση. Αυτό είναι ένα κομμάτι. Υπάρχει μια τεράστια γκάμα παθολογίας, η οποία συνδημιουργείται από μια σειρά καταστάσεων. Όπως τα 10 χρόνια λιτότητας στην Ελλάδα, τα οποία έχουν τρομερές επιπτώσεις.
Πολλές φορές θα ακούσεις για την εποχή που, ενώ ήμασταν φτωχοί, είχαμε όραμα. Δηλαδή η ίδια η φτώχεια σε έβγαζε σε έναν δρόμο που σου έδινε νόημα. Οπότε αυτή η συνθήκη δεν σου δημιουργούσε ψυχικές διαταραχές.
Αλλά μπορεί να υπάρχουν παράγοντες που αυτή τη στιγμή αγνοείς. Για παράδειγμα ο πατέρας μου που γεννήθηκε το 1938 και έζησε την κατοχή, πρώτη φορά έβαλε μακρύ παντελόνι στα 16 του χρόνια. Ήταν έξι αδέρφια. Δεν ξέρω σε ποιον βαθμό αυτή η παρουσία έπαιξε ρόλο. Γνωρίζω παιδιά που έχουν χάσει τους γονείς τους μικρά και δεν είχαν άλλα αδέρφια ή μεγαλύτερα αδέρφια για να λειτουργήσουν προστατευτικά, ή πώς το βιώνει κάθε παιδί όντας μικρότερο από τα άλλα ή μεγαλύτερο. Δεν μπορείς λοιπόν να συμπυκνώσεις όλα τα παραπάνω σε μια συνθήκη. Επί της ουσίας μπορείς να πεις ότι αυτό έχει μεγαλύτερη επίπτωση από κάτι άλλο. Το να ζήσεις τη βία ή να τη δεις μπροστά σου σε μια εποχή που πλέον δεν θεωρείται φυσιολογική –στο τώρα δηλαδή– είναι κάτι διαφορετικό.
Ναι, γιατί τότε ήταν αλλιώς. Δηλαδή θες να πεις ότι υπάρχει μια ιστορία της ψυχής. Ότι η ψυχή δεν υπόκειται στα ίδια προβλήματα σε όλες τις εποχές που ζούμε. Προφανώς.
Οπότε μιλάμε για μια ιστορία της ψυχής. Ξέρεις τι θα σου πουν πολλοί σήμερα; Ότι απλώς τότε δεν είχαμε την ορολογία να μιλήσουμε γι’ αυτά.
Εσύ αυτό πιστεύεις; Θα σου πω τι πιστεύω. Σε ένα επίπεδο υπάρχει το «epistemic injustice» (επιστημική αδικία). Είναι ένας όρος που ειπώθηκε από τη Μιράντα Φρίκερ και έχει εδραιωθεί όταν συζητάμε για τη σχέση χρηστών υπηρεσιών ψυχικής υγείας με το σύστημα. Επίσης, υπάρχει και το «testimonial injustice» (μαρτυρική αδικία). Αυτές είναι οι έννοιες που αναδεικνύουν το φαινόμενο της προκατάληψης στο τι συνιστά γνώση ανάλογα με το ποιος την εκφέρει. Με απλά λόγια το ότι κάποιος είναι ασθενής δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η εκφορά γνώμης θα πρέπει να έχει μικρότερη αξία από αυτήν του λεγόμενου ειδικού. Η γλώσσα και οι έννοιες που χρησιμοποιούμε είναι σημαντικές στο να επιτρέπουν την ανάδειξη τέτοιων φαινομένων. Το πρόσφατο κίνημα Μe too είναι ενδεικτικό. Πριν από 20 χρόνια υπήρχε προφανώς σεξουαλική παρενόχληση, αλλά δεν υπήρχε ο όρος να μιλήσει μια γυναίκα γι’ αυτό. Η εισαγωγή του όρου επέτρεψε να ονομάσει κάποιες συμπεριφορές που δημιουργούσαν δυσφορία ως σεξουαλική παρενόχληση. Τώρα μπορεί να υπάρχει ο κίνδυνος του να χρησιμοποιείται σε υπερβολικό βαθμό ως περιγραφή συμπεριφορών. Όλα αυτά τα φαινόμενα εξελίσσονται και θα υπάρχει πάντα μια ασάφεια στην οριοθέτησή τους, όπως στο κλασικό παράδοξο του Ζήνωνα όπου η ποσοτικοποίηση κάποιων φαινομένων είναι αδύνατη σε απόλυτο βαθμό, και είναι κυρίως προϊόν συγκυριακών συμβάσεων. Το ίδιο πράγμα αφορούσε και το σύνδρομο του μετατραυματικού στρες κατά τον Α' Παγκόσμιο Πόλεμο. Οι συμπεριφορές των ατόμων θεωρούνταν παράλογες ή ακόμη και προσποιητές. Δεν υπήρχε η ορολογία τότε του μετατραυματικού στρες.
Δεν είχε μελετηθεί. Ναι, δεν υπήρχε η γλώσσα ακόμη γι’ αυτό.
Το ζήτημα είναι ότι η γλώσσα έπεται του προβλήματος. Ένα άλλο παράδειγμα είναι οι διαταραχές φύλου. Όταν λοιπόν άρχισε να συζητείται πριν λίγα χρόνια το θέμα της μετάβασης φύλου, στο βρετανικό κοινοβούλιο ανέφεραν μια στατιστική ότι υπάρχουν 300.000 παιδιά που έχουν «gender dysphoria» (δυσφορία λόγω φύλου). Επίσης οι στατιστικές έλεγαν ότι αν δεν αντιμετωπιστεί η δυσφορία υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ψυχικές διαταραχές όπως κατάθλιψη, άγχος και αυξημένος κίνδυνος αυτοκτονίας. Μια τέτοια θεμελίωση του προβλήματος οδηγεί στην ανάγκη εξεύρεσης πόρων, όχι απαραίτητα μόνο για να αντιμετωπιστεί η δυσφορία φύλου αλλά και να προληφθούν ψυχικές διαταραχές που θεωρητικά θα δημιουργηθούν εξαιτίας αυτής.
Οπότε οδεύουμε προς μια πλατωνική κοινωνία όπου θα παίζει κυρίαρχο ρόλο η δομή της και όχι το άτομο; Δεν είναι τόσο ξεκάθαρο πότε η δυσφορία λόγω φύλου πρόκειται για μια φάση ή για μια πραγματική κατάσταση. Έχοντας κάνει παρόμοιες αξιολογήσεις, υπήρχαν φορές που δεν είχα καμία αμφιβολία, αλλά και άλλες που είχα αρκετές. Αν και η διαδικασία ήταν αρκετά διεξοδική δεν είναι ότι δεν έχουν υπάρξει αντιδράσεις, ειδικά για το αν και μετά από ποια ηλικία πρέπει να δίνονται αναστολείς εφηβείας και γενικά θεραπείες με μόνιμα αποτελέσματα. Η ατομικότητα ως δυνατότητα εξαρτάται από τις υπάρχουσες δομές. Αλλά αυτή δεν είναι μια αποκλειστικά μονόδρομη σχέση. Και οι δομές μπορούν να εξελίσσονται μέσα από την ανατροφοδότηση που λαμβάνουν, εφόσον έχουν εντάξει ουσιαστικά τη δυνατότητα ανανέωσης στο καταστατικό τους.
Εμείς πρέπει να πάμε στις αρχές των ορισμών. Το ερώτημα είναι τι είναι αυτό που μεταβάλλει τις συνθήκες της ψυχής ιστορικά; Φαίνεται ότι αυτό είναι το ερώτημα μετά από όλη αυτή τη συζήτηση.
*Castration anxiety: το άγχος ευνουχισμού είναι μια ψυχαναλυτική έννοια που εισήγαγε ο Σίγκμουντ Φρόιντ για να περιγράψει τον φόβο ενός αγοριού για την απώλεια ή τη βλάβη του γεννητικού οργάνου ως τιμωρία για αιμομικτικές επιθυμίες προς τη μητέρα και δολοφονικές φαντασιώσεις προς τον αντίπαλο πατέρα.
20°
