Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) ή πολλαπλή σκλήρυνση είναι ένα νόσημα στο οποίο προσβάλλεται κατά τόπους το κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω ανοσιακών μηχανισμών, λέει ο Γεώργιος Κούτσης, Νευρολόγος, Λέκτορας Α΄ Νευρολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο. Και εξηγεί: λεμφοκύτταρα που ενεργοποιούνται στην περιφέρεια, εισέρχονται στον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό και δημιουργούν φλεγμονή, η οποία με τη σειρά της καταστρέφει αρχικά μια μεμβράνη που περιβάλλει τα νευρικά κύτταρα (τη μυελίνη) και στη συνέχεια, συχνά, και τα ίδια τα νευρικά κύτταρα. Η ΣΚΠ είναι δηλαδή ένα αυτοάνοσο, φλεγμονώδες, απομυελινωτικό και νευροεκφυλιστικό νόσημα.
Η νόσος προσβάλλει κατά κύριο λόγο τους νέους ανθρώπους, με μέση ηλικία έναρξης τα 30 έτη, ενώ δείχνει και μια προτίμηση στις γυναίκες, οι οποίες νοσούν δύο φορές συχνότερα από τους άντρες. Η συχνότητά της στον ελληνικό πληθυσμό υπολογίζεται γύρω στον 1 ασθενή/1.000 άτομα. Εξ ορισμού, δεν αποτελεί σπάνιο νόσημα. Μάλιστα θεωρείται η συχνότερη αιτία μη τραυματικής αναπηρίας σε νεαρούς ενήλικες στην Ευρώπη. Τα τελευταία χρόνια, λόγω της ευρύτατης χρήσης της μαγνητικής τομογραφίας, αλλά και της αυξημένης ενημέρωσης του κόσμου, διαγιγνώσκεται πολύ συχνότερα και νωρίτερα απ’ ό,τι παλαιότερα και αυτό επιτρέπει την έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση στα πρώιμα στάδια της νόσου.
Στάδια και συμπτώματα της νόσου
Το 90% των ασθενών με ΣΚΠ αρχικά ακολουθεί διαλείπουσα πορεία με εξάρσεις και υφέσεις. Από αυτούς, οι μισοί περίπου μεταπίπτουν μετά από πολλά έτη σε δευτεροπαθώς προϊούσα πορεία που χαρακτηρίζεται από προοδευτικά επιδεινούμενη αναπηρία, κυρίως στη βάδιση. Σε ένα 10%, η νόσος ακολουθεί εξαρχής πρωτοπαθώς προϊούσα πορεία.
Η ΣΚΠ έχει αφενός μια φλεγμονώδη - απομυελινωτική και αφετέρου μια νευροεκφυλιστική διάσταση. Η φλεγμονώδης - απομυελινωτική διάσταση, η οποία προεξάρχει στα αρχικά στάδια της νόσου, είναι σε σημαντικό βαθμό αναστρέψιμη. Κατ’ επέκταση, τα νευρολογικά ελλείμματα που προκύπτουν στις φλεγμονώδεις εξάρσεις της νόσου είναι συνήθως αναστρέψιμα. Η νευροεκφυλιστική διάσταση, η οποία παρατηρείται μεν σε πρώιμα στάδια αλλά χαρακτηρίζει κυρίως τα προχωρημένα στάδια της νόσου, οδηγεί σε μη αναστρέψιμες νευρωνικές βλάβες και κατ’ επέκταση σε μη αναστρέψιμη, κινητική κατά κύριο λόγο, αναπηρία. Μέχρι σήμερα οι υπάρχουσες νοσοτροποποιητικές θεραπείες (θεραπείες δηλαδή που τροποποιούν τη μακροπρόθεσμη πορεία της νόσου) επιδρούν κατά κύριο λόγο στη φλεγμονώδη - απομυελινωτική διάσταση της νόσου. Ωστόσο, κάθε αγωγή που μπορεί να προσφέρει και νευροπροστατευτική δράση, τροποποιώντας έτσι σε κάποιο βαθμό τη νευροεκφυλιστική διάσταση της νόσου, αποτελεί ανεκτίμητο κεκτημένο.
Τα τελευταία χρόνια διαθέτουμε πληθώρα ανοσορρυθμιστικών και ανοσοκατασταλτικών σκευασμάτων με αποδεδειγμένη νοσοτροποποιητική δράση στη ΣΚΠ. Πιο συγκεκριμένα, 12 διαφορετικά σκευάσματα που έχουν επίσημη ένδειξη για χρήση σε ασθενείς με ΣΚΠ (στην πλειοψηφία τους στην υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα μορφή της νόσου) και τουλάχιστον 4 σκευάσματα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ειδικές περιπτώσεις εκτός επίσημων ενδείξεων. Σύντομα, δε, περιμένουμε και την άφιξη τουλάχιστον άλλων δύο σκευασμάτων. Τα σκευάσματα αυτά χωρίζονται, με βάση κυρίως την ασφάλειά τους, σε φάρμακα πρώτης γραμμής, δεύτερης και τρίτης γραμμής. Τα φάρμακα πρώτης γραμμής θεωρούνται τα ασφαλέστερα και χορηγούνται σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει άλλη νοσοτροποποιητική θεραπεία, χωρίς αυτό να τα αποκλείει και από ασθενείς που έχουν ήδη δοκιμάσει προηγούμενες θεραπείες.
Τα παραδοσιακά φάρμακα πρώτης γραμμής στη ΣΚΠ είναι ενέσιμα σκευάσματα που χορηγούνται υποδορίως ή ενδομυϊκά, οι γνωστές ιντερφερόνες και η οξεϊκή γλατιραμέρη. Την τελευταία τριετία έχουν προστεθεί και δύο από του στόματος σκευάσματα, η τεριφλουνομίδη και ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας. Δίνοντας για πρώτη φορά τη δυνατότητα σε νέους ασθενείς με υποτροπιάζουσα ΣΚΠ που δεν έχουν λάβει κάποια προηγούμενη θεραπεία να ελέγξουν αποτελεσματικά τη νόσο αποφεύγοντας την ενέσιμη θεραπεία, τα δύο αυτά σκευάσματα έχουν φέρει μια μικρή επανάσταση στο χώρο. Για την περίπτωση του φουμαρικού διμεθυλεστέρα, δεδομένα παρακολούθησης που φτάνουν τα 9 έτη πλέον, πιστοποιούν τη μακροπρόθεσμη ασφάλειά του. Αραιή παρακολούθηση του αριθμού λεμφοκυττάρων περιφερικού αίματος καθιστά το φάρμακο ακόμα ασφαλέστερο. Συνολικά, πάνω από 215.000 ασθενείς έχουν λάβει παγκοσμίως φουμαρικό διμεθυλεστέρα μέχρι σήμερα. Οι συχνότερες παρενέργειες που αφορούν κυρίως σε γαστρεντερικές διαταραχές και στο φαινόμενο της ερυθρίασης, εμφανίζονται κυρίως τους πρώτους δύο μήνες θεραπείας, ελαχιστοποιούνται με σωστή τιτλοποίηση, αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με συμπτωματική αγωγή και είναι γενικά ανεκτές στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών.
Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, όλα τα σκευάσματα πρώτης γραμμής έχουν δείξει στις μελέτες φάσης ΙΙΙ μια μείωση στη συχνότητα υποτροπών από 30% έως 50% συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο σε ασθενείς με διαλείπουσα ΣΚΠ. Πιο κοντά στο 30% είναι οι ιντερφερόνες, η οξεϊκή γλατιραμέρη και η τεριφλουνομίδη και πιο κοντά στο 50% ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας. Μάλιστα, συγκριτικά δεδομένα από το MSBase registry (μια βάση real-life δεδομένων με μακροχρόνια στοιχεία από σχεδόν 40.000 ασθενείς με ΣΚΠ) που πρόσφατα ανακοινώθηκαν στο Διεθνές Συνέδριο ECTRIMS 2016, φαίνεται να ευνοούν το φουμαρικό διμεθυλεστέρα ως προς το χρόνο μέχρι την πρώτη υποτροπή συγκριτικά με τα άλλα σκευάσματα πρώτης γραμμής. Πέραν της αποτελεσματικότητας στη μείωση των υποτροπών, ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας φαίνεται να καθυστερεί σημαντικά και την εξέλιξη της αναπηρίας. Παράλληλα καταστέλλει, όπως και άλλα σκευάσματα, την ενεργότητα της νόσου όπως αυτή απεικονίζεται στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Οι υπάρχουσες νοσοτροποποιητικές θεραπείες επιδρούν κυρίως στη φλεγμονώδη-απομυελινωτική διάσταση της ΣΚΠ. Ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας αποτελεί μια πιθανή εξαίρεση στο σημείο αυτό διότι φαίνεται να έχει πολλαπλούς μηχανισμούς δράσης, οι οποίοι περιλαμβάνουν τόσο την αντιφλεγμονώδη δράση, όσο και τη νευροπροστατευτική δράση. Πιο συγκεκριμένα, πέραν της επίδρασης του σε κύτταρα του ανοσιακού συστήματος, ενεργοποιεί τον μεταγραφικό παράγοντα Nrf2, ο οποίος αυξάνει την έκφραση αντιοξειδωτικών και άλλων νευροπροστατευτικών γονιδίων. Μέσω του μηχανισμού αυτού πιστεύεται ότι ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας επιδρά άμεσα και στη νευροεκφυλιστική διάσταση της ΣΚΠ. Μάλιστα πρόσφατα έχει προταθεί η χρήση του και σε αμιγώς νευροεκφυλιστικά νοσήματα, όπως η χορεία του Huntington. Κλείνοντας, η ταυτόχρονη επίδραση του φουμαρικού διμεθυλεστέρα στη φλεγμονώδη-απομυελινωτική, αλλά και στη νευροεκφυλιστική διάσταση της ΣΚΠ, αποτελεί σημαντικό επίτευγμα που ενδέχεται να ανοίξει σημαντικές προοπτικές στο μέλλον.
6°
