Η μεταμόσχευση, πράξη αγάπης και ζωής

Σήμερα είναι η παγκόσμια ημέρα μεταμόσχευσης. Πρόκειται για μια κορυφαία πράξη προσφοράς, αγάπης σε κάποιον (πολύ συχνά) ξένο, άγνωστο που όμως ταυτόχρονα βιώνεται ως τόσο όμοιος.

Η ευρεία εφαρμογή μεταμοσχεύσεων των νεφρών, του ήπατος, του παγκρέατος, της καρδίας, του μυελού των οστών του κερατοειδούς και άλλων οργάνων, προσφέρουν την δυνατότητα επιβίωσης ή βελτίωσης της ποιότητας ζωής στους ασθενείς που επωφελούνται απ' αυτές. Ωστόσο πέρα από τα σωματικά ζητήματα που προκύπτουν, τίθενται και θέματα που αφορούν το ψυχισμό, που είναι εύλογο να απασχολούν τους ψυχαναλυτές, ιδιαίτερα τους ψυχοσωματιστές.

Ορισμένα προβλήματα φαίνεται να είναι κοινά σε όλους τους μεταμοσχευμένους ασθενείς, ως συνέπεια της διαταραχής της σωματικής τους εικόνας και των αντίστοιχων αναπαραστάσεων. Τα βασικότερα προβλήματα αφορούν το αίσθημα της ταυτότητας, την αντιμετώπιση της απειλής του θανάτου, τον διαχωρισμό του Εγώ από το μη-Εγώ, την αίσθηση του οικείου και του ανοίκειου, του δικού μου και του αλλότριου. Ο ειδικός για να κατανοήσει και να αντιμετωπίσει την σύνθετη κατάσταση που προκύπτει θα πρέπει να εκτιμήσει την ψυχική λειτουργία του ασθενούς διαχρονικά και να συνυπολογίσει: α) την ψυχική του περίοδο πριν νοσήσει, β) την περίοδο που νόσησε και προοδευτικά η κατάσταση της υγείας του επιβαρύνθηκε σε τέτοιο βαθμό ώστε να καθίσταται αναγκαία η μεταμόσχευση, γ) την περί την μεταμόσχευση περίοδο και δ) την περίοδο προσαρμογής του ασθενούς στην νέα σωματο-ψυχική κατάσταση που βιώνει μετά την σωματική σταθεροποίηση της υγείας του.

Ιδιαίτερα η περίοδος πριν νοσήσουν οι ασθενείς θα πρέπει να ερευνηθεί ενδελεχώς, ώστε να αναζητηθούν εκείνα τα ιδιαίτερα ψυχικά χαρακτηριστικά, που όταν υπάρχουν καθιστούν το σώμα ευάλωτο σε παθολογικές διαδικασίες. Ως πιο σημαντικά από αυτά μπορούμε να αναφέρουμε: το αδύναμο Εγώ, τους ψυχικούς τραυματισμούς, το διάχυτο άγχος, την χρηστική ή μηχανιστική σκέψη, τη θεμελιώδης κατάθλιψη κλπ.

Η περίοδος πριν και μέχρι τη Μεταμόσχευση

Από την εμφάνιση της νόσου και μέχρι την μεταμόσχευση, οι ασθενείς βρίσκονται αντιμέτωποι με τις απειλητικές συνέπειες της νόσου για την ζωή τους και τις επώδυνες και μακρόχρονες θεραπείες, που αποσκοπούν στην επιβίωσή τους. Οι ψυχικές άμυνες προοδευτικά εξασθενούν, καθιστώντας τον ασθενή ανήμπορο να επεξεργαστεί την  καθημερινότητα. Η ψυχική ευθραυστότητα καθιστά και το σώμα ευάλωτο, ιδιαίτερα αν η ψυχική δομή πριν την εκδήλωση της νόσου ευνοούσε σωματοποίηση.

Στην περί την μεταμόσχευση περίοδο, δηλαδή από την ανακοίνωση της αναγκαιότητας για μεταμόσχευση, μέχρι την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο μετά την επέμβαση, αναπτύσσεται μια ιδιαίτερη ψυχική κατάσταση. Αποδεχόμενος ο ασθενής την επιλογή της μεταμόσχευσης, βρίσκεται άμεσα αντιμέτωπος με το ζήτημα τού πώς θα δεχτεί ψυχικά το ζωτικό όργανο ή τον ιστό ενός άλλου ανθρώπου στο σώμα του. Το άγχος θανάτου είναι παρόν, αλλά συχνά διαψεύδεται μέσα από την προσδοκία για μια νέα ζωή με το «νέο υγιές όργανο», που θα ενδυναμώσει το ψυχόσωμα του λήπτη. Ο τελευταίος αναπτύσσει μια ιδιαίτερη σχέση με τον δότη, ο οποίος μπορεί να είναι είτε νεκρός, οπότε η σχέση μαζί του είναι φαντασιωσική, είτε ζωντανός όπως σε περιπτώσεις μεταμόσχευσης νεφρού, μυελού των οστών κλπ, όπου η σχέση μπορεί να υφίσταται τόσο σε πραγματικό όσο και σε φαντασιωσικό επίπεδο. Τότε δοκιμάζεται το αίσθημα της ταυτότητας και η οριοθέτηση ανάμεσα σε αυτό που είναι ο εαυτός και σε αυτό που είναι ο άλλος. Όταν τα όρια είναι ασαφή, εμφανίζονται συχνά άγχος διείσδυσης, το οποίο συχνά απειλεί το αίσθημα της ταυτότητας του λήπτη.

Η αποδοχή εκ μέρους των ασθενών αυτής της μεταμόσχευσης σημαίνει και την είσοδό τους σε ένα ιδιαίτερο ιατρο-τεχνολογικό περιβάλλον, για το οποίο είναι ψυχικά απροετοίμαστοι. Η μεταμόσχευση δεν ολοκληρώνεται με την σχετική επέμβαση, αντιθέτως αυτή είναι η αφετηρία της. Μετά την επέμβαση, οι ασθενείς υφίστανται μια δύσκολη  περίοδο νοσηλείας, η οποία ακολουθείται από μακρόχρονους προγραμματισμένους εξειδικευμένους ελέγχους που αποσκοπούν στην διασφάλιση της ικανοποιητικής λειτουργίας του μοσχεύματος και του οργανισμού.

Ο αυστηρός ιατρικός έλεγχος των ασθενών διευκολύνει την μετάβαση από το καθεστώς μιας περιορισμένης σωματικής και ψυχικής αυτονομίας σε μια κατάσταση πλήρους σωματικής και ψυχοσυναισθηματικής εξάρτησης από το νοσοκομειακό πλαίσιο και την θεραπευτική ομάδα.  Αυτοί οι «νοσοκομειακοί γονείς» είναι βασικά χρηστικοί, λειτουργικοί γονείς, οι οποίοι φροντίζουν τις βιολογικές παραμέτρους του ασθενούς, ο οποίος μέσα από την παθητικότητα που του επιβάλλεται αναπτύσσει μια ψυχική εξάρτηση προς τους εξιδανικευμένους θεράποντες ιατρούς και το νοσηλευτικό προσωπικό, εξάρτηση που προσομοιάζει με εκείνη που βιώνουν τα παιδιά, ειδικά όταν ασθενούν, με τους γονείς του.

Η παλινδρόμηση του ασθενούς που παρατηρούμε, πέραν της ψυχικής παραμέτρου που ενέχει, υποβάλλεται από την αντικειμενική κατάσταση σωματικής εξάρτησης των ασθενών και το άγχος που τους προκαλούν οι συνεχείς διεισδυτικοί έλεγχοι. Αυτή η παλινδρόμηση μπορεί να είναι εξαιρετικά επωφελής, γιατί με την κατάλληλη χρησιμοποίησή της από το θεραπευτικό περιβάλλον και τον ειδικό ψυχοθεραπευτή, είναι εφικτό να διευκολύνει την ψυχική επανοργάνωση του ασθενούς. Αυτό είναι εφικτό στο βαθμό που η θεραπευτική ομάδα μπορεί να εμπεριέξει και να επεξεργαστεί με τον ασθενή τις ψυχο-συναισθηματικές καταστάσεις που βιώνει και να τον βοηθήσει να τις εκφράσει λεκτικά. Ιδιαίτερα χρειάζεται να μεταβολιστούν τα συναισθήματα και οι σκέψεις που σχετίζονται με το γεγονός τού να αποδεχθεί την ανεπάρκεια του οργάνου του και να «αποδεχτεί» στη θέση του ένα ξένο. Η επεξεργασία των παραπάνω ζητημάτων διευκολύνει την σταθεροποίηση του ψυχισμού, με ευεργετικές επιπτώσεις για την ψυχική διαδικασία της μεταμόσχευσης.

Η μορφή της επένδυσης του νοσοκομειακού περιβάλλοντος από τον ασθενή σχετίζεται με την ψυχική του οργάνωση, αλλά και την σχέση που αναπτύσσει με το μόσχευμα και την θεραπευτική ομάδα. Κάποια αμφιθυμία προς τους γιατρούς μπορεί να εκφρασθεί με παράπονα του τύπου: «στο νοσοκομείο ασχολούνται αποκλειστικά με το μόσχευμα", ή  "εγώ δεν μετράω στα μάτια των γιατρών μου, δεν ασχολούνται καθόλου μαζί μου». Οι περισσότεροι ασθενείς, εύθραυστοι ψυχικά, έχουν ανάγκη να αγαπηθούν από τον γιατρό και την νοσηλεύτρια, όπως θα το ήθελε ένα άρρωστο και αδύναμο παιδί από τους γονείς του, κάτι που ωθεί ορισμένες φορές τους θεραπευτές να υιοθετήσουν αμυντική στάση απέναντι σε θορυβώδεις αντιδράσεις του ασθενούς. Για τον καλύτερο χειρισμό αυτών των καταστάσεων είναι αναγκαία η επαρκής εκπαίδευση ή η ευαισθητοποίηση της ομάδας μεταμοσχεύσεων σε μια ψυχοσωματική θεραπευτική προσέγγιση, η οποία μπορεί να εξασφαλίσει την βέλτιστη αρωγή προς τον ασθενή.

Προσαρμογή μετά τη Μεταμόσχευση

Στην τελευταία αυτή φάση της προσαρμογής στην νέα κατάσταση, ο ασθενής συγκλονίζεται από τα βιώματά του. Νιώθει απελευθερωμένος τόσο από τις προηγούμενες κλινικές και μηχανικές επιβαρύνσεις (περίπλοκες φαρμακευτικές αγωγές, τεχνική καρδιά, αιμοκάθαρση κλπ.), όσο και από τις ψυχικές εξαρτήσεις. Το αίσθημα της ταυτότητάς του αλλάζει μαζί με την ποιότητα της ζωής του, η οποία διαφοροποιείται σε όλα τα επίπεδα, σε σχέση με εκείνη πριν την μεταμόσχευση: ψυχικό, σεξουαλικό, οικογενειακό, κοινωνικό, επαγγελματικό, ψυχαγωγία, κλπ. Η ύπαρξή τους αλλάζει, όπως κι ο κόσμος και το Εγώ θα προσπαθήσει να προσαρμοστεί στην νέα εσωτερική και εξωτερική πραγματικότητα. Ειδικότερα για την μεταμόσχευση καρδιάς, αρκετοί ασθενείς υπογραμμίζουν ότι αυτή η εμπειρία τους μεταμόρφωσε σε βαθμό που να μην είναι αναγνωρίσιμοι τόσο σε ψυχικό, όσο και σε σωματικό επίπεδο.

Η απόρριψη του ληφθέντος μοσχεύματος είναι μια από τις δυνητικά αρνητικές προοπτικές, η οποία σχετίζεται όχι μόνον με σωματικές παθολογικές παραμέτρους, αλλά και ψυχικές δυσλειτουργίες, όπου κυριαρχεί η αποεπένδυση της ζωής.

Ωστόσο, υπάρχουν και άλλες απειλές, όπου ο λήπτης συνειδητοποιεί ότι βλάπτει το μόσχευμα, εκούσια ή ακούσια. Θα αναφέρω ενδεικτικά την περίπτωση διάσημου παλαιού ποδοσφαιριστή, ο οποίος υπεβλήθη σε επιτυχή επέμβαση μεταμόσχευση ήπατος, ύστερα από ηπατική ανεπάρκεια, λόγω χρόνιου αλκοολισμού. Ωστόσο, ο αλκοολισμός συνεχίστηκε και οδήγησε στην καταστροφή και του μοσχεύματος από το αλκοόλ και φυσικά στον θάνατό του.

Αλλά και περιπτώσεις αυτοκτονίας έχουν αναφερθεί, όπως εκείνη της αυτοκτονίας ενός ατόμου που είχε υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδίας, η οποία προέρχονταν από αυτόχειρα, δώδεκα χρόνια νωρίτερα. Για να τονιστεί η πολυπλοκότητα των συναισθημάτων που βιώνονται θα σημειώσω ότι ο αυτόχειρας λήπτης της καρδιάς είχε παντρευτεί την χήρα του δότη αυτόχειρα.

Ενδεικτική της δράσης της αυτοκαταστροφικότητας είναι η περίπτωση κάποιου ασθενούς, ο οποίος επεβλήθη σε μεταμόσχευση καρδίας λόγω σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας που προέκυψε από αλλεπάλληλα εμφράγματα λόγω σπασμού των στεφανιαίων, μιας παθολογίας της οποίας οι ψυχοσωματικές παράμετροι είναι αναμφισβήτητες. Η καρδιά που μεταμοσχεύτηκε, λόγω της μη τροποποίησης της προϋπάρχουσας της επεμβάσεως ψυχικής λειτουργίας υπέστη εκ νέου πολλαπλά εμφράγματα, επίσης λόγω σπασμού των στεφανιαίων.

Οι αυτές περιπτώσεις θέτουν το ζήτημα των κριτηρίων επιλογής για τους υποψήφιους προς μεταμόσχευση ασθενείς και καταδεικνύουν ότι ο ψυχικός παράγων θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για την επαρκή τους προετοιμασία. Μια ψυχοθεραπευτική ψυχοσωματική προσέγγιση, η οποία αποσκοπεί σε μια ουσιαστική τροποποίηση της λειτουργίας του ψυχισμού είναι επιβεβλημένη, ώστε να καταστεί ευχερέστερη η ψυχική απαρτίωση του ληφθέντος οργάνου, αλλά και η γενικότερη προστασία του σώματος.

Η ψυχική λειτουργία των ασθενών που εμφανίζουν την προαναφερθείσα αποεπένδυση της ζωής, συχνά χαρακτηρίζεται από ένα «ναρκισσισμό θανάτου», ο οποίος βρίσκεται στην υπηρεσία ανέφικτων ιδεωδών. Πρόκειται για ένα ναρκισσισμό, ο οποίος τους αποκόπτει συναισθηματικά από τον κόσμο, αλλά και τις δικές τους επιθυμίες. Έχουν αναφερθεί τέτοιες περιπτώσεις, που ακολουθούσαν μια «συμπεριφορά θανάτου» μετά την μεταμόσχευση, η οποία ίσως συνέβαλλε ακόμα και στην απόρριψη του μοσχεύματος. 

Στον αντίποδα, στην καλή πρόγνωση ενός μεταμοσχευμένου ασθενούς συμβάλλει ένας "ναρκισσισμός ζωής", ο οποίος διευκολύνει την επικοινωνία του ατόμου με τον άλλο, τον ωθεί στην ζωή και επιτρέπει την ψυχική υποδοχή και αποδοχή του οργάνου, το οποίο προσφέρθηκε με αγάπη για τη ζωή από τον δότη και την οικογένειά του.

Η ευγνωμοσύνη του λήπτη για το δώρο ζωής που έλαβε, τον ωθεί συχνά, ανταποδοτικά, να προσφέρει στους άλλους. Φαίνεται ότι αυτή η δυναμική ανθρώπινης αλληλεγγύης αποτελεί μια ευνοϊκή παράμετρο για ευτυχή πρόγνωση.

Η «Ενσωμάτωση» του Δότη

Η ψυχική αποδοχή του μοσχεύματος μοιάζει σε ορισμένες περιπτώσεις να είναι εξαιρετικά εντυπωσιακή, όπως στην περίπτωση της Claire Sylvia, επαγγελματία χορεύτριας, στην οποία μεταμοσχεύτηκε η καρδιά και οι πνεύμονες ενός δεκαοκτάχρονου που σκοτώθηκε σε τροχαίο. Το 1998 στο βιβλίο της, «Η καρδιά μου είναι ένας άλλος», διηγείται πώς μετά την επέμβαση άρχισε να έχει ακατανίκητες επιθυμίες για μπίρα και κοτόπουλο KFC, που ανακάλυψε αργότερα ότι επρόκειτο για συνήθειες του δότη. Επίσης, ότι άρχισε να νιώθει πιο αρρενωπή και λιγότερο θηλυκή, ενώ η κόρη της έλεγε ότι περπατούσε πια σαν άντρας. Πρόκειται για στοιχεία που συνηγορούν υπέρ μιας ταύτισης με τον δότη, μια ψυχική «ενσωμάτωση» όχι μόνον του μοσχεύματος, αλλά και χαρακτηριστικών της ταυτότητας του δότη. Η υιοθέτηση από τον λήπτη συνηθειών ή συναισθηματικών αντιδράσεων του δότη, ίσως μπορούν να αποδοθούν σε μια φαντασίωση ενσωμάτωσης από τον λήπτη ορισμένων ιδιοτήτων του δότη, ο οποίος εξιδανικεύεται, επειδή με τον θάνατό του χάρισε ζωή στον λήπτη.

Μια τέτοια μαζική ταυτισιακή κίνηση, ενδεχομένως καλύπτει ψυχικά «κενά» που προκάλεσαν οι επιπτώσεις της δυσλειτουργίας του ανεπαρκούς οργάνου (πνεύμονες και καρδιά στην παραπάνω περίπτωση) στη ζωή του λήπτη και οι οποίες συνηχούσαν με πρώιμα ψυχικά κενά, η πρώιμα ανέφικτα πένθη. Σχετικά με επιθυμίες ή προτιμήσεις των δοτών, οι οποίες εμφανίζονται έντονα και αιφνίδια στους λήπτες, κάποιοι ερευνητές φτάνουν να ισχυριστούν ότι η αλλαγή του ψυχισμού και των προτιμήσεων των ληπτών οφείλεται στο ότι τα κύτταρα των μεταμοσχευμένων οργάνων του δότη μπορεί να είναι φορείς στοιχείων της προσωπικότητας και των προτιμήσεών τους, φορείς κατά κάποιο τρόπο μιας ιδιότυπης μνήμης. Ίσως μια τέτοια άποψη εκφράζει την ασυνείδητη φαντασίωση της «ενσωμάτωσης» του δότη από τον λήπτη. Ακόμα και τότε αναγνωρίζεται  το μόσχευμα και ο δότης ως έτερος, ο άλλος, που καταλαμβάνει το ψυχο-σώμα του λήπτη.

Ωστόσο ακόμη και σε περιπτώσεις όπου υπάρχει μια «φυσιολογική» ψυχική αποδοχή του μοσχεύματος, κάποιες φορές μπορεί να εμφανιστεί άγχος για το «ανοίκειο μόσχευμα», για τον «άλλο» που βρίσκεται εντός τους.

Τα ταυτισιακά ζητήματα μπορούν να αφορούν και την σεξουαλική ταυτότητα και τα ερωτικά συναισθήματα. Ιδιαίτερα για την καρδιά, η οποία θεωρείται ως η πηγή της συναισθηματικής ζωής, η μεταμόσχευσή της, προκαλεί στα νεαρά κυρίως άτομα μεγάλη αναστάτωση διότι φοβούνται (ίσως και να επιθυμούν) ότι μπορεί να υιοθετήσουν σωματικά και ψυχικά χαρακτηριστικά του δότη. Αναφέρεται η περίπτωση ενός αγοριού 14 ετών, το οποίο πίστευε πως μετά την μεταμόσχευση δεν θα μπορεί να αισθάνεται όπως πριν από αυτήν. Μάλιστα αναρωτιόταν, στην περίπτωση που του μεταμοσχευτεί καρδιά από κορίτσι, αν θα αγαπήσει ως κορίτσι και θα αναπτύξει στήθη. Πρόκειται λοιπόν και πάλι για μια έντονη φαντασίωση ενσωμάτωσης που απειλεί να κατακτήσει ψυχικά και σωματικά τον λήπτη, ο οποίος έχει μια ασταθή ακόμη ταυτότητα και βιώνει την καταιγίδα της εφηβείας απειλητικά.

Η ανάδειξη κάποιων πλευρών αυτού του σημαντικού θέματος με κανένα τρόπο δεν καλύπτει το θέμα. Γίνεται στο πλαίσιο της ευαισθητοποίησης των επαγγελματιών υγείας και του ευρύτερου κοινού πάνω στην πολυπλοκότητα των ψυχολογικών ζητημάτων στους μεταμοσχευμένους ασθενείς.