Ανθρωπιστική Ιατρική: Ο Αναστάσιος Γερμενής για τη διαδρομή από τον πατερναλισμό στην ασθενοκεντρικότητα

Δεν είναι η πρώτη φορά που ο καθηγητής κ. Αναστάσιος Γερμενής και το έργο του αναφέρονται και παρουσιάζονται στην ATHENS VOICE. Συνεντεύξεις του έχουν και παλαιότερα φιλοξενηθεί και μαζί έχουμε αρκετές φορές συνομιλήσει στα πλαίσια του Podcast-Ιατρική και Ανθρώπινο Πρόσωπο. Πέραν της πανεπιστημιακής-ακαδημαϊκής του ιδιότητας (Ομότιμος Καθηγητής του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας & Αντεπιστέλλον Μέλος της Ακαδημίας Αθηνών) είναι διακεκριμένος ερευνητής, λόγιος-στοχαστής του γένους των ιατροφιλοσόφων και παράλληλα ποιητής με άξιο ποιητικό λόγο και έργο.

Πρόσφατα κυκλοφόρησε από τις Πανεπιστημιακές Εκδόσεις Κρήτης το βιβλίο του με τίτλο Ανθρωπιστική Ιατρική: Από τον πατερναλισμό στην ασθενοκεντρικότητα με συν-συγγραφέα τη Φωτεινή Δεμπονέρα, Διευθύντρια Γηριατρικής και Προχωρημένης Νοσηλείας κατ’ οίκον στο νοσοκομείο Penn Medicine, Lancaster General Hospital, Πενσυλβάνια, ΗΠΑ.

Στο σπουδαίο αυτό πόνημα οι Γερμενής-Δεμπονέρα με κρυστάλλινη γραφή και ρέοντα λόγο διερευνούν (βασισμένοι σε άρτια επιστημονική τεκμηρίωση και πλούσια βιβλιογραφία) το συνεχώς διογκούμενο ζήτημα του ανθρωπιστικού ελλείμματος της σύγχρονης ιατρικής. Ο Αναστάσιος Γερμενής εμπνέεται μάλιστα από προφητική-ιστορική ομιλία (19 Μαΐου 1919) του πατέρα της Εσωτερικής Παθολογίας William Osler με τίτλο: «Παλιές Ανθρωπιστικές Επιστήμες και Νέα Επιστήμη».

«Αν δεν υπάρξει ένας πολύ διαφορετικός πολιτισμός, δεν θα υπάρξει καθόλου πολιτισμός», ήταν η παρακαταθήκη που άφησε ο William Osler, περίπου πριν από έναν αιώνα. Και να που σήμερα η Ιατρική καλείται να αντλήσει από αυτήν. Οι αλλαγές παραδείγματος (Ιατρική Ακριβείας, βασιζόμενη σε ενδείξεις Ιατρική), η επέλαση της βιοτεχνολογίας (π.χ. ιατρικοποίηση, υγιεινισμός) και της ψηφιακής τεχνολογίας (π.χ. τηλεϊατρική, τεχνητή νοημοσύνη), η ανασύνταξη των υπηρεσιών υγείας (π.χ. μοντέλα περίθαλψης, ασθενοκεντρική περίθαλψη) και οι καινούργιες νοσηλευτικές ανάγκες που διαρκώς ανακύπτουν (π.χ. γήρανση, χρόνια νοσήματα), συμπαρασύροντας τους ρόλους των βασικών πρωταγωνιστών —του γιατρού και του αρρώστου—, διογκώνουν συνεχώς το ανθρωπιστικό έλλειμμα της σύγχρονης Ιατρικής. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, η σχέση γιατρού-αρρώστου, που ποτέ δεν θα πάψει να βρίσκεται στον πυρήνα της ανθρωπιστικής Ιατρικής, δέχεται σημαντικές πιέσεις αναπροσαρμογής. Παράλληλα, η μετάθεση μεγάλου μέρους της εξουσίας της Ιατρικής από τον γιατρό στα υγειονομικά συστήματα επηρεάζει τη συλλογική συμπεριφορά των γιατρών και διαμορφώνει νέα προτάγματα. Ουσιαστικά, η Ιατρική καλείται πλέον να ξεκαθαρίσει τι μέλλεται αναγκαστικά να χαθεί και τι θα επιλέξει να διαφυλάξει από όλα εκείνα τα στοιχεία που μέχρι σήμερα καθόριζαν την ανθρωπιστική της έκφραση. Στη συγκεκριμένη συγκυρία, οι γιατροί καλούνται να λειτουργήσουν ως οι «οργανικοί διανοούμενοι» που προσδίδουν στη σύγχρονη κοινωνία ανθρωπιστική συνείδηση της αρρώστιας. Η συμμετοχή τους στη διαμόρφωση και τη λειτουργία των μοντέλων περίθαλψης που θα υιοθετήσουν τα υγειονομικά συστήματα του μέλλοντος συνιστά πράξη ανθρωπιστικής Ιατρικής μείζονος σημασίας.

Μέσα σε 420 σελίδες (19 κεφάλαια) οι συγγραφείς διερευνούν δύσκολες αλλά ουσιώδεις έννοιες όπως-μεταξύ άλλων-το βιοϊατρικό-βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο, ενσυναίσθηση, συμπάθεια, συμπόνοια, εμπιστοσύνη, καλός γιατρός-δύσκολος άρρωστος, επαγγελματική εξουθένωση, ιατρικοποίηση και τεχνοπολιτισμός, απανθρωποποίηση, ασθενοκεντρική φροντίδα, αμυντική ιατρική, πίστη-θρησκεία και ιατρική, βασισμένη σε αξίες ιατρική, πόνος και καταπόνηση, επικοινωνία με εφήβους, υγεία των γυναικών, ανθρωπιστική γηριατρική, ανθρωπισμός και τέλος της ζωής, μάταιη ιατρική, τεχνητή νοημοσύνη και τηλεϊατρική, ιατρικές ανθρωπιστικές επιστήμες και εκπαίδευση των γιατρών.

Θεωρώ ότι το βιβλίο αυτό των Γερμενή-Δεμπονέρα αποτελεί ένα σπουδαίο σύγγραμμα το οποίο θα εμπλουτίσει όχι μόνον την (προπτυχιακή) εκπαίδευση φοιτητών ιατρικής αλλά τη μεταπτυχιακή-και ευρύτερα τη διά βίου εκπαίδευση-γιατρών, νοσηλευτών και γενικότερα στελεχών υγείας. Η καθαρότητα του λόγου και η χαρισματική ανάλυση των επιστημονικών δεδομένων το καθιστά ίσως ένα βιβλίο που θα ελκύσει τον μέσο σκεπτόμενο αναγνώστη ως «εν δυνάμει ασθενή», προσεγγίζοντας την πλευρά του πάσχοντα ανθρώπου ως ισότιμου συνομιλητή των γιατρών.

Στη συνέχεια του κειμένου παραθέτω απαντήσεις του αγαπητού μου καθηγητή Αν. Γερμενή σε ερωτήσεις μου με αφορμή τα περιεχόμενα του βιβλίου του:

- Ο τίτλος Ανθρωπιστική Ιατρική βάζει ήδη ένα ζήτημα. Δεν είναι αυτονόητο ότι η ιατρική είναι ανθρωπιστική με βάση την ιστορική καταγωγή της αποστολής της; Ο όρος Ανθρωπιστική Ιατρική δηλώνει ίσως το μεγάλο πρόβλημα απανθρωπισμού της κοινωνίας που υπάρχει γενικότερα σήμερα;

Το γεγονός ότι η Ιατρική έχει ως αντικείμενό της τον άνθρωπο δεν συνεπάγεται αυτομάτως ότι και η άσκησή της είναι ανθρωπιστική. Ο άνθρωπος μπορεί να εμφανίζεται στην ιατρική πράξη ως σώμα, ως βιολογικός μηχανισμός, ως φορέας νόσου, ως αντικείμενο τεχνικής παρέμβασης ή ως διοικητική μονάδα ενός συστήματος περίθαλψης. Η Ιατρική γίνεται ανθρωπιστική μόνο όταν ο άρρωστος αναγνωρίζεται ως πρόσωπο, δηλαδή ως υποκείμενο με ιστορία, αξίες, φόβους, σχέσεις, προσδοκίες, δικαίωμα αυτονομίας και ανάγκη νοήματος. Επομένως, η αναφορά της Ιατρικής στον άνθρωπο είναι αναγκαία αλλά όχι ικανή συνθήκη του ανθρωπιστικού της χαρακτήρα. Αλλά και ο ίδιος ο ανθρωπισμός δεν είναι έννοια σταθερή και αμετάβλητη. Στην ιστορία της Ιατρικής, η ανθρωπιστική της διάσταση έλαβε διαφορετικές μορφές. Στην ιπποκρατική παράδοση συνδέθηκε με την απομάκρυνση από τη μαγεία και με την αναγνώριση της φυσικής και ανθρώπινης υπόστασης της νόσου· στη χριστιανική και βυζαντινή παράδοση ταυτίστηκε με τη φιλανθρωπία και τη φροντίδα του πάσχοντος· στην Αναγέννηση με την επανανακάλυψη του ανθρώπου ως κέντρου της γνώσης και της δημιουργίας· στον Διαφωτισμό με την αυτονομία, τα δικαιώματα, την ελευθερία και την κοινωνική δικαιοσύνη. Στη νεότερη και σύγχρονη Ιατρική, αντίστοιχα, ο ανθρωπισμός έπρεπε να αντιπαρατεθεί με την επιστημονικοποίηση, την τεχνολογία, τον βιολογικό αναγωγισμό, την εξειδίκευση και, σήμερα, καλείται να αναμετρηθεί με την ασθενοκεντρικότητα, τη δημόσια υγεία, την Ιατρική Ακριβείας και την τεχνητή νοημοσύνη.

Άρα, ο όρος «Ανθρωπιστική Ιατρική» δεν είναι ένας ρητορικός πλεονασμός. Αντίθετα, υπενθυμίζει ότι η Ιατρική οφείλει διαρκώς να επαναπροσδιορίζει τον ανθρωπισμό της σύμφωνα με τις ιστορικές, επιστημονικές και πολιτισμικές συνθήκες μέσα στις οποίες ασκείται. Το ερώτημα δεν είναι μόνο αν η Ιατρική υπηρετεί τον άνθρωπο γενικώς, αλλά ποιον άνθρωπο αναγνωρίζει, με ποιον τρόπο τον συναντά, ποια φωνή του επιτρέπει να ακουστεί και ποια μορφή εξουσίας ασκεί πάνω του.

Με αυτή την έννοια, ο τίτλος του βιβλίου υποδηλώνει ουσιαστικά ένα πρόβλημα. Όχι απλώς έναν γενικό «απανθρωπισμό της κοινωνίας», όσο κι αν η Ιατρική δεν είναι ανεξάρτητη από τις κοινωνικές μεταβολές. Υποδηλώνει κυρίως ότι, μέσα στη σύγχρονη τεχνοεπιστημονική και οργανωτική πολυπλοκότητα, ο ανθρωπιστικός χαρακτήρας της Ιατρικής δεν μπορεί πλέον να θεωρείται αυτονόητος. Πρέπει να αποτελεί αντικείμενο κριτικής σκέψης, εκπαίδευσης, θεσμικής μέριμνας και καθημερινής κλινικής άσκησης. Το βιβλίο θεμελιώνει ακριβώς αυτή τη θέση: ότι ο ιατρικός ανθρωπισμός είναι δυναμική έννοια, η οποία μεταβάλλεται με την εξέλιξη της Ιατρικής και με τις εκάστοτε αντιλήψεις για τον άνθρωπο, την υγεία, την αρρώστια, την αυτονομία και τη φροντίδα.

- Η ιατρική έχει αποκτήσει την ιδιότητα του λειτουργήματος, μια ιδιότητα που προσδίδει ανιδιοτέλεια. Σε κάποιες παλαιότερες κοινωνίες ο γιατρός και ο ιερέας ζούσαν με φροντίδα της κοινότητας στις πλέον ουσιώδεις ανάγκες τους βέβαια. Εδώ και πολλές δεκαετίες όμως το κίνητρο άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος είναι κυρίως η οικονομική και κοινωνική επιφάνεια που το συνοδεύει. Η επιλογή των αυριανών γιατρών βασίζεται στην επίδοση στις θετικές επιστήμες, μήπως ο ανθρωπιστικός προσανατολισμός της Ιατρικής θα ενισχυθεί με ίσως διαφορετικά κριτήρια επιλογής των αυριανών γιατρών;

Η έννοια του ιατρικού λειτουργήματος χρειάζεται προσεκτική χρήση. Δεν σημαίνει ότι ο γιατρός είναι ή οφείλει να είναι ένας άνθρωπος χωρίς προσωπικές ανάγκες, κοινωνικές φιλοδοξίες ή οικονομικές αξιώσεις. Σημαίνει κυρίως ότι η Ιατρική, από τη στιγμή που ασκείται μέσα σε μια σχέση ιδιαίτερης ασυμμετρίας, δεν είναι ένα επάγγελμα όπως όλα τα άλλα. Ο άρρωστος προσέρχεται ευάλωτος, συχνά φοβισμένος, εξαρτημένος από μια γνώση την οποία δεν διαθέτει, και εμπιστεύεται στον γιατρό θεμελιώδη αγαθά-τη ζωή, την υγεία, το σώμα και την αξιοπρέπειά του. Η ανιδιοτέλεια, επομένως, δεν πρέπει να νοείται ως απουσία αμοιβής, αλλά ως προτεραιότητα του συμφέροντος του αρρώστου απέναντι στην ιδιοτέλεια, στην αυθαιρεσία της εξουσίας και στην εμπορευματική λογική της περίθαλψης.

Δεν θα έλεγα, πάντως, ότι παλαιότερα η Ιατρική ασκείτο καθαρά ως ανιδιοτελές λειτούργημα, ενώ σήμερα ασκείται κυρίως για λόγους κοινωνικής και οικονομικής επιφάνειας. Μια τέτοια διάκριση θα ήταν ιστορικά απλουστευτική. Σε κάθε εποχή, η Ιατρική συνδύαζε διαφορετικά κίνητρα, τη φροντίδα, τη γνώση, το κύρος, την εξουσία, τον βιοπορισμό και την κοινωνική αναγνώριση. Αυτό που έχει αλλάξει ριζικά είναι το θεσμικό, τεχνοεπιστημονικό και οικονομικό περιβάλλον, μέσα στο οποίο ασκείται. Η εμπορευματοποίηση, η διοικητική πίεση, η υπερεξειδίκευση, η τυποποίηση και η τεχνολογική διαμεσολάβηση της κλινικής πράξης έχουν δημιουργήσει ένα ανθρωπιστικό έλλειμμα, το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο με ηθικές παραινέσεις προς τους γιατρούς. Χρειάζεται βαθύτερη αναμόρφωση της ιατρικής εκπαίδευσης και της οργάνωσης της φροντίδας. Το ερώτημα των κριτηρίων επιλογής των αυριανών γιατρών είναι, συνεπώς, ουσιώδες. Η σημερινή έμφαση στην επίδοση στις θετικές επιστήμες έχει μια προφανή λογική. Η Ιατρική απαιτεί υψηλό βαθμό γνωσιακής επάρκειας, αναλυτικής ικανότητας και εξοικείωσης με τη βιολογία, τη χημεία, τη φυσική, τη στατιστική και τη μεθοδολογία της επιστήμης. Δεν μπορεί να υπάρξει ανθρωπιστική Ιατρική χωρίς καλή Ιατρική. Η άγνοια, η προχειρότητα ή η επιστημονική ανεπάρκεια δεν γίνονται ανθρωπιστικές, επειδή συνοδεύονται από καλές προθέσεις.

Από την άλλη πλευρά, όμως, η επιστημονική επίδοση από μόνη της δεν αρκεί για να συγκροτήσει γιατρό. Ο γιατρός χρειάζεται, επίσης, ικανότητα ακρόασης, ανοχή στην αβεβαιότητα, ηθική κρίση, ενσυναίσθηση, επικοινωνιακή επάρκεια, αντίληψη των κοινωνικών προσδιοριστών της υγείας και επίγνωση της εξουσίας που ασκεί. Η Ιατρική δεν είναι απλή εφαρμογή βιολογικών γνώσεων πάνω σε ένα παθητικό σώμα. Είναι πρακτική φροντίδας που απευθύνεται σε ένα πρόσωπο, με ιστορία, αξίες, φόβους, προσδοκίες και σχέσεις. Θα μπορούσαν, επομένως, τα κριτήρια επιλογής να διευρυνθούν. Ναι, αλλά υπό δύο προϋποθέσεις. Πρώτον, να μην υπονομεύεται η επιστημονική βάση της Ιατρικής. Δεύτερον, να μη χρησιμοποιούνται ασαφή, ταξικά μεροληπτικά ή εύκολα υποκρινόμενα κριτήρια, όπως μια επιφανειακή αξιολόγηση της καλοσύνης ή της ευαισθησίας των υποψηφίων. Θα ήταν πιο γόνιμο να εξετάζονται, με σοβαρό και θεσμικά ελεγχόμενο τρόπο, στοιχεία όπως η ικανότητα ηθικού συλλογισμού, η επικοινωνιακή ωριμότητα, η συνεργατικότητα, η αναστοχαστική σκέψη, η σχέση με την ανθρώπινη ευαλωτότητα και η κατανόηση ότι η Ιατρική είναι συγχρόνως επιστήμη, τεχνική και ηθική πράξη.

Ωστόσο, ακόμη και η καλύτερη επιλογή φοιτητών δεν επαρκεί. Ο ανθρωπιστικός προσανατολισμός της Ιατρικής δεν διασφαλίζεται με την εισαγωγή στις Ιατρικές Σχολές. Διαμορφώνεται ή διαβρώνεται καθόλη τη διάρκεια της εκπαίδευσης. Ιδιαίτερη σημασία έχει το λεγόμενο «κρυφό πρόγραμμα σπουδών», δηλαδή τα άτυπα πρότυπα συμπεριφοράς, οι ιεραρχίες, ο τρόπος με τον οποίο οι φοιτητές βλέπουν να αντιμετωπίζονται οι ασθενείς. Αν το επίσημο πρόγραμμα μιλά για ενσυναίσθηση αλλά η καθημερινή κλινική κουλτούρα επιβραβεύει την κυνικότητα, την αλαζονεία ή την αποστασιοποίηση, τότε η εκπαίδευση παράγει το αντίθετο από αυτό που διακηρύσσει. Γι’ αυτό οι Ιατρικές Ανθρωπιστικές Επιστήμες έχουν κρίσιμη σημασία. Όχι ως διακοσμητικό συμπλήρωμα της βιοϊατρικής εκπαίδευσης, ούτε απλώς ως μέσο για να γίνουν οι γιατροί πιο ευγενικοί. Η ουσιαστική συμβολή τους είναι ότι βοηθούν τον φοιτητή να κατανοήσει τι σημαίνει να σκέφτεται ως γιατρός. Να συνδέει τη νόσο με την αρρώστια ως βιωμένη εμπειρία, το σώμα με το πρόσωπο, την τεχνική απόφαση με την ηθική της συνέπεια, την επιστημονική ένδειξη με την αξία και την προτίμηση του συγκεκριμένου αρρώστου.

Άρα, η απάντησή μου είναι θετική, αλλά όχι απλουστευτικά θετική. Ναι, η επιλογή των μελλοντικών γιατρών θα μπορούσε να λαμβάνει υπόψη περισσότερες διαστάσεις από την επίδοση στις θετικές επιστήμες. Όμως η ανθρωπιστική Ιατρική δεν θα προκύψει απλώς αν επιλέξουμε καλύτερους χαρακτήρες. Θα προκύψει μόνο αν οι ιατρικές σχολές, τα νοσοκομεία και τα συστήματα υγείας πάψουν να εκπαιδεύουν τον γιατρό ως τεχνικό διαχειριστή νόσων και αρχίσουν να τον εκπαιδεύουν ως επιστήμονα της φροντίδας, δηλαδή ως άνθρωπο που γνωρίζει, κρίνει, ακούει, αναστοχάζεται και αναλαμβάνει ευθύνη απέναντι σε έναν άλλον άνθρωπο.

- Στο βιβλίο σου μέσα τονίζεις ότι η Ανθρωπιστική Ιατρική περιλαμβάνει και την φροντίδα και προστασία του γιατρού και όχι αποκλειστικά του ασθενή. Οι νεότερες γενιές γιατρών ιδιαίτερα σε φάσεις πρώιμης μεταπτυχιακής εκπαίδευσης και εξειδίκευσης παραπονιούνται σήμερα για εξουθένωση με σοβαρές επιπτώσεις στην προσωπική και οικογενειακή τους ζωή. Επίσης τα υγειονομικά συστήματα και το administration υποχρεώνουν το ιατρικό προσωπικό να δαπανά ατελείωτες ώρες για ψηφιακή τεκμηρίωση, οι πολλές ώρες που απασχολούνται οι γιατροί σε ψηφιακή τεκμηρίωση υποκλέπτουν πολύτιμο χρόνο από την σχέση γιατρού-ασθενή. Οι γιατροί έχουν μεταβληθεί σε ψηφιακούς γραμματείς (ώρες στον υπολογιστή) χωρίς καν να αμείβονται για αυτό το extra task. Ποια είναι η ανθρωπιστική προσέγγιση λοιπόν στο ζήτημα αυτό και τι θα πρότεινες εσύ;

Αυτό είναι ένα από τα κεντρικά σημεία του βιβλίου. Η Ανθρωπιστική Ιατρική δεν μπορεί να αφορά μόνο τον άρρωστο και να αδιαφορεί για τον γιατρό. Η σχέση φροντίδας είναι αμοιβαία. Όχι με την έννοια ότι εξισώνονται οι ανάγκες του αρρώστου με τις ανάγκες του γιατρού, αλλά με την έννοια ότι ένας εξουθενωμένος, φοβισμένος, ταπεινωμένος ή διοικητικά κατακερματισμένος γιατρός δυσκολεύεται να ασκήσει πραγματικά ανθρωπιστική Ιατρική. Η επαγγελματική εξουθένωση των γιατρών θεωρείται ως μία από τις σοβαρότερες απειλές που δέχεται η ανθρωπιστική Ιατρική, ακριβώς επειδή διαβρώνει την ενσυναίσθηση του γιατρού, την κλινική κρίση του, την ικανότητα ακρόασης και τελικά τη σχέση εμπιστοσύνης με τον άρρωστο.

Χρειάζεται όμως προσοχή. Η φροντίδα του γιατρού δεν πρέπει να εκλαμβάνεται ως συντεχνιακό αίτημα ή ως αίτημα προστασίας του γιατρού από την ευθύνη του. Αντιθέτως, είναι προϋπόθεση της ευθύνης του. Η Ιατρική απαιτεί υψηλή διαθεσιμότητα, αντοχή στην αβεβαιότητα, ηθική κρίση, συναισθηματικό έλεγχο, τεχνική επάρκεια και ικανότητα επικοινωνίας. Καμία από αυτές τις ικανότητες δεν παραμένει άθικτη όταν ο γιατρός εργάζεται συστηματικά σε συνθήκες υπερκόπωσης, χρονικής πίεσης, φόβου, διοικητικής επιτήρησης και συνεχούς αποπροσωποποίησης.

Ιδίως στους νέους γιατρούς, η εξουθένωση δεν πρέπει να ερμηνεύεται εύκολα ως αδυναμία χαρακτήρα ή ως έλλειψη επαγγελματικής αφοσίωσης. Συχνά, είναι το αποτέλεσμα ενός εκπαιδευτικού και εργασιακού περιβάλλοντος που εξακολουθεί να συγχέει την άσκηση της Ιατρικής με τη δοκιμασία αντοχής. Η πρώιμη μεταπτυχιακή εκπαίδευση δεν είναι απλώς περίοδος απόκτησης τεχνικών δεξιοτήτων. Είναι περίοδος διαμόρφωσης επαγγελματικής ταυτότητας. Αν ο νέος γιατρός μαθαίνει ότι η καλή Ιατρική προϋποθέτει αϋπνία, σιωπή, υποταγή, ενοχή και διαρκή αυτοπαραμέληση, τότε εκπαιδεύεται σε μια στρεβλή εκδοχή επαγγελματισμού. Το αποτέλεσμα, σ’ αυτή την περίπτωση, δεν είναι περισσότερη αφοσίωση. Είναι κυνισμός, συναισθηματική απόσυρση και κόπωση από συμπόνια. Στο βιβλίο επισημαίνεται ακριβώς αυτή τη μετάπτωση, όπου η εξουθένωση του γιατρού μπορεί να οδηγήσει σε απομάκρυνση από τον άρρωστο, σε ανάλγητη συμπεριφορά ή ακόμη και σε σαρκασμό.

Το πρόβλημα της ψηφιακής τεκμηρίωσης είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα μιας τεχνολογίας που σχεδιάστηκε για να υπηρετήσει τη φροντίδα, αλλά συχνά καταλήγει να την υποκαθιστά. Ο ηλεκτρονικός φάκελος υγείας, η καταγραφή, η ιχνηλασιμότητα, η διαλειτουργικότητα και η τεκμηρίωση είναι απολύτως αναγκαία στοιχεία της σύγχρονης περίθαλψης. Χωρίς αυτά δεν υπάρχει συνέχεια της φροντίδας, ασφάλεια, έλεγχος ποιότητας ή λογοδοσία. Το πρόβλημα αρχίζει από τη στιγμή που η τεκμηρίωση παύει να είναι μέσο και γίνεται αυτοσκοπός. Όταν ο γιατρός κοιτάζει περισσότερο την οθόνη από το πρόσωπο του αρρώστου, τότε η τεχνολογία δεν ενισχύει τη σχέση αλλά παρεμβάλλεται ανάμεσά τους. Η διατύπωση ότι οι γιατροί μεταβάλλονται σε ψηφιακούς γραμματείς είναι σκληρή, αλλά περιγράφει μια υπαρκτή αλλοίωση της κλινικής πράξης. Ο χρόνος της ιατρικής συνάντησης είναι περιορισμένος και ανθρωπιστικά πολύτιμος. Αν αυτός ο χρόνος καταναλώνεται σε πολλαπλές φόρμες, κωδικοποιήσεις, διοικητικά πεδία, αλληλο-επικαλυπτόμενες πλατφόρμες και υποχρεώσεις που δεν προσθέτουν ουσιαστική κλινική αξία, τότε έχουμε μια μορφή θεσμικής απανθρωποποίησης. Δεν πρόκειται μόνο για ταλαιπωρία του γιατρού. Πρόκειται για απώλεια ακρόασης του αρρώστου. Το βιβλίο τονίζει ότι ο γιατρός είναι εκείνος που βοηθά τον ασθενή να δώσει γλωσσική μορφή στην εμπειρία της νόσου. Αν η γλώσσα της ιατρικής συνάντησης αντικατασταθεί από την καταχώριση καθαρής πληροφορίας, χάνεται το ανθρώπινο βάθος της αρρώστιας.

Η ανθρωπιστική προσέγγιση, βέβαια, δεν είναι αντιτεχνολογική. Θα ήταν λάθος να θεωρήσουμε ότι η λύση είναι η νοσταλγική επιστροφή σε μια προψηφιακή Ιατρική. Το ζήτημα είναι ποιος υπηρετεί ποιον. Η τεχνολογία πρέπει να υπηρετεί τη σχέση γιατρού-αρρώστου κι όχι να την απορροφά. Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί ότι η διοίκηση πρέπει να υπηρετεί την κλινική φροντίδα κι όχι να την μετατρέπει σε δευτερεύουσα δραστηριότητα γύρω από την παραγωγή δεδομένων. Η αξιολόγηση πρέπει να μετρά ό,τι έχει σημασία, χωρίς να καταστρέφει αυτό που προσπαθεί να βελτιώσει.

Οι μετρήσεις της εμπειρίας και της ικανοποίησης των ασθενών είναι αναγκαίες, αλλά δεν είναι ουδέτερα εργαλεία. Όταν χρησιμοποιούνται με ερμηνευτική προσοχή, μπορούν να αναδείξουν πραγματικά προβλήματα στην επικοινωνία, στην προσβασιμότητα και στην οργάνωση της φροντίδας. Όταν όμως εφαρμόζονται μηχανιστικά, ως απλές βαθμολογίες ή ως εργαλεία διοικητικής πίεσης, ενδέχεται να αυξήσουν το άγχος των γιατρών χωρίς να βελτιώνουν ουσιαστικά την κλινική πράξη. Ο γιατρός τότε δεν καλείται μόνο να θεραπεύσει και να φροντίσει, αλλά και να ικανοποιήσει προσδοκίες που μπορεί να είναι ασαφείς, αντιφατικές ή ιατρικά ακατάλληλες. Η ανθρωπιστική Ιατρική δεν ταυτίζεται με την ευχαρίστηση του αρρώστου. Ταυτίζεται με τον σεβασμό του ως προσώπου, με την ειλικρινή επικοινωνία, με τη συνεκτίμηση των αξιών του και με την παροχή φροντίδας που παραμένει επιστημονικά τεκμηριωμένη και ηθικά υπεύθυνη.

Η πρώτη πρόταση, λοιπόν, είναι η αναγνώριση του χρόνου τεκμηρίωσης ως πραγματικού κλινικού χρόνου. Δεν μπορεί να θεωρείται αόρατη εργασία ή να προστίθεται σιωπηρά μετά το τέλος του ωραρίου. Αν το σύστημα απαιτεί τεκμηρίωση, οφείλει να προβλέπει χρόνο, ανθρώπινο δυναμικό και αμοιβή για αυτήν. Διαφορετικά, μεταφέρει το διοικητικό κόστος στις πλάτες των γιατρών και τελικά στους ασθενείς. Η δεύτερη πρόταση είναι η ριζική απλοποίηση της τεκμηρίωσης. Κάθε πεδίο που συμπληρώνεται πρέπει να δικαιολογείται από σαφή κλινική, επικοινωνιακή, νομική ή επιδημιολογική αξία. Η επανάληψη των ίδιων πληροφοριών σε διαφορετικά συστήματα, η καταγραφή για λόγους αμυντικής Ιατρικής και η παραγωγή δεδομένων που κανείς δεν χρησιμοποιεί αποτελούν σπατάλη ανθρωπιστικού χρόνου. Η καλή διοίκηση δεν είναι εκείνη που ζητά περισσότερες καταγραφές, αλλά εκείνη που αφαιρεί τις περιττές. Η τρίτη πρόταση είναι η δημιουργία ομάδων τεκμηρίωσης και διοικητικής υποστήριξης. Δεν υπάρχει λόγος όλες οι μη ιατρικές πράξεις καταγραφής να εκτελούνται από γιατρούς. Σε πολλά περιβάλλοντα μπορούν να αξιοποιηθούν ειδικά εκπαιδευμένοι γραμματείς κλινικής τεκμηρίωσης, νοσηλευτές, διοικητικοί συνεργάτες ή ψηφιακά εργαλεία υποβοήθησης. Ο γιατρός πρέπει να είναι υπεύθυνος για την κλινική ακρίβεια και την τελική κρίση, όχι για κάθε γραφειοκρατικό μικροκαθήκον. Η τέταρτη πρόταση είναι η χρήση της τεχνητής νοημοσύνης και των νέων ψηφιακών εργαλείων με ανθρωπιστικό κριτήριο. Αν η τεχνητή νοημοσύνη χρησιμοποιηθεί για να αυξήσει την επιτήρηση, την παραγωγικότητα και τη διοικητική πίεση, θα επιδεινώσει το πρόβλημα. Αν χρησιμοποιηθεί για να συντάσσει προσχέδια σημειώσεων, να συνοψίζει φακέλους, να μειώνει τις επαναλήψεις, να διευκολύνει την ανάκτηση κρίσιμων πληροφοριών και να επιστρέφει χρόνο στη συνομιλία με τον άρρωστο, τότε μπορεί πράγματι να υπηρετήσει μια ανθρωπιστική Ιατρική. Το βιβλίο αντιμετωπίζει την τεχνολογία όχι ως εγγενώς απανθρωπιστική, αλλά ως πεδίο που χρειάζεται ανθρωπιστική ενσωμάτωση και αξιακό έλεγχο. Η πέμπτη πρόταση αφορά ειδικά τους νέους γιατρούς. Οι νέοι γιατροί χρειάζονται θεσμικά κατοχυρωμένη ανάπαυση, ουσιαστική εποπτεία, εκπαιδευτικό χρόνο που δεν καταπνίγεται από υπηρεσιακές ανάγκες, πρόσβαση σε ψυχολογική υποστήριξη χωρίς στίγμα, και κυρίως κουλτούρα στην οποία το αίτημα βοήθειας δεν εκλαμβάνεται ως ανεπάρκεια. Η Ιατρική χρειάζεται ανθεκτικούς γιατρούς, αλλά η ανθεκτικότητα δεν μπορεί να είναι άλλοθι για κακοσχεδιασμένα συστήματα. Δεν έχει νόημα να διδάσκουμε στους γιατρούς ατομικές τεχνικές αυτοφροντίδας, αν ταυτόχρονα τους τοποθετούμε σε περιβάλλοντα που συστηματικά παράγουν εξουθένωση.

Τέλος, θα πρότεινα κάτι ευρύτερο. Να θεωρηθεί η ευημερία των γιατρών δείκτης ποιότητας του συστήματος υγείας. Όχι δείκτης άνεσης των γιατρών, αλλά δείκτης ασφάλειας και ανθρωπισμού της φροντίδας. Ένα σύστημα που εξαντλεί τους γιατρούς του δεν είναι απλώς άδικο προς αυτούς. Είναι επικίνδυνο για τους ασθενείς. Η Ανθρωπιστική Ιατρική, επομένως, δεν ζητά να προστατευθεί ο γιατρός εις βάρος του αρρώστου. Ζητά να προστατευθούν οι όροι υπό τους οποίους ο γιατρός μπορεί να παραμένει γιατρός, δηλαδή να γνωρίζει, να κρίνει, να ακούει, να εξηγεί, να παρηγορεί και να αναλαμβάνει ευθύνη απέναντι σε έναν άλλο άνθρωπο.

- Ενώ τα υγειονομικά συστήματα δίνουν υποτίθεται έμφαση στη σχέση κόστους-ωφελείας και προσπαθούν να περικόψουν δαπάνες που αφορούν αμοιβές γιατρών και νοσηλευτών οι κατευθυντήριες οδηγίες π.χ. για συνταγογράφηση φαρμάκων προάγουν νεότερα και ακριβότερα φάρμακα χωρίς να τεκμηριώνεται επαρκώς η κλινική τους υπεροχή σε σχέση με παλαιότερα και φθηνότερα φάρμακα. Και το ποσοστό συμμετοχής των ασθενών στις δαπάνες αυξάνεται και τα κράτη δαπανούν σε βάρος γιατρών και ασθενών-υπέρ της φαρμακοβιομηχανίας. Νομίζω όλο αυτό το ζήτημα αγγίζει την ανθρωπιστική προσέγγιση της ιατρικής σήμερα και αφορά τα υγιεινομικά συστήματα και τον τρόπο σκέψης τους. Ποια είναι η άποψη σου;

Το ζήτημα που θέτετε είναι απολύτως κρίσιμο αναφορικά με μια σύγχρονη ανθρωπιστική θεώρηση της Ιατρικής, ακριβώς επειδή δείχνει ότι ο ανθρωπισμός της φροντίδας δεν εξαντλείται στη συμπεριφορά του γιατρού απέναντι στον άρρωστο, αλλά αφορά και τον τρόπο με τον οποίο τα υγειονομικά συστήματα οργανώνουν τις προτεραιότητές τους, κατανέμουν τους πόρους τους, αξιολογούν την καινοτομία και ορίζουν τι θεωρούν πραγματικό όφελος.

Θα απέφευγα, πάντως, μια γενικευμένη καταγγελία ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες υπηρετούν συλλήβδην τη φαρμακοβιομηχανία. Αυτό θα ήταν υπεραπλουστευτικό. Πολλά νεότερα φάρμακα είναι πραγματικές θεραπευτικές κατακτήσεις. Έχουν παρατείνει τη ζωή, έχουν βελτιώσει την ποιότητά της και έχουν αλλάξει την πρόγνωση νοσημάτων που παλαιότερα ήταν σχεδόν αδιέξοδα. Το πρόβλημα αρχίζει όταν η καινοτομία ταυτίζεται με την πρόσφατη κυκλοφορία ενός φαρμάκου και η πρόσφατη κυκλοφορία εκλαμβάνεται αυτομάτως ως θεραπευτική ανωτερότητα. Ένα νεότερο φάρμακο δεν είναι κατ’ ανάγκην καλύτερο φάρμακο. Και ένα ακριβότερο φάρμακο δεν είναι κατ’ ανάγκην φάρμακο μεγαλύτερης κλινικής αξίας.

Εδώ ακριβώς χρειάζεται διάκριση ανάμεσα στην τιμή και στην αξία. Η τιμή είναι οικονομικό μέγεθος. Η αξία στην Ιατρική είναι σύνθετη έννοια. Περιλαμβάνει το πραγματικό κλινικό όφελος, τη μείωση της θνητότητας ή της νοσηρότητας, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής, την ασφάλεια, την ευκολία χρήσης, τη συμμόρφωση, τις προτιμήσεις του αρρώστου και ασφαλώς το κόστος, όχι μόνο για το κράτος αλλά και για τον ίδιο τον ασθενή. Η βασιζόμενη σε αξίες Ιατρική οφείλει να συνδυάζει τα καλύτερα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα με την αξία που παρέχει μια παρέμβαση σε σχέση με τους πόρους που δαπανώνται. Αυτή η προσέγγιση είναι κατεξοχήν ανθρωπιστική, επειδή δεν ρωτά μόνο αν κάτι είναι τεχνικά δυνατό ή εμπορικά διαθέσιμο, αλλά αν είναι ουσιαστικά ωφέλιμο για τον συγκεκριμένο άρρωστο και δίκαιο για το σύστημα που το χρηματοδοτεί.

Η βασιζόμενη σε ενδείξεις Ιατρική υπήρξε μεγάλη πρόοδος. Όμως, όταν μετατρέπεται σε άκαμπτη τυποποίηση, μπορεί να χάσει τον ανθρωπιστικό της πυρήνα. Οι κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να είναι εργαλεία κλινικής κρίσης, όχι μηχανισμοί υποκατάστασής της. Το βιβλίο επισημαίνει ότι η συμμόρφωση των γιατρών με πρωτόκολλα και κατευθυντήριες οδηγίες μπορεί να μετατρέψει τον γιατρό από υπόχρεο ανθρωπιστικής συμπεριφοράς σε υπόλογο έναντι προτύπων. Αυτό είναι ένα λεπτό αλλά ουσιαστικό σημείο. Ο γιατρός δεν πρέπει να δρα αυθαίρετα, αλλά δεν πρέπει και να απογυμνώνεται από την ευθύνη της κρίσης του. Το ίδιο ισχύει και για τις προτιμήσεις των ασθενών. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν μπορούν να στηρίζονται μόνο σε στατιστικές εκτιμήσεις αποτελεσματικότητας. Οφείλουν να ενσωματώνουν τις αξίες και τις προτιμήσεις των αρρώστων, ιδίως όταν υπάρχουν πολλαπλές θεραπευτικές επιλογές με διαφορετικά αποτελέσματα, κινδύνους, επιβαρύνσεις και οικονομικές συνέπειες. Το βιβλίο τονίζει ότι αυτή η ενσωμάτωση είναι σύνθετη, επειδή οι προτιμήσεις διαμορφώνονται μέσα σε κοινωνικά και συναισθηματικά πλαίσια που συχνά απουσιάζουν από τις επιτροπές παραγωγής οδηγιών.

Η αύξηση της συμμετοχής των ασθενών στις δαπάνες έχει ιδιαίτερο ανθρωπιστικό βάρος. Δεν είναι απλώς οικονομικό θέμα. Είναι θέμα πρόσβασης, ισότητας και αξιοπρέπειας. Όταν ένας ασθενής καλείται να πληρώσει σημαντικό μέρος μιας θεραπείας, η θεραπευτική απόφαση παύει να είναι καθαρά ιατρική. Γίνεται απόφαση υπό οικονομικό καταναγκασμό. Ο ασθενής μπορεί να μη συμμορφώνεται, να καθυστερεί τη θεραπεία, να μειώνει δόσεις, να εγκαταλείπει την παρακολούθηση ή να επιλέγει ανάμεσα στην υγεία του και σε άλλες βασικές ανάγκες. Αυτό δεν είναι ασθενοκεντρικότητα. Είναι μεταφορά του κόστους στον πιο ευάλωτο κρίκο της αλυσίδας.

Αντιστοίχως, όταν τα συστήματα υγείας προσπαθούν να περιορίσουν τις δαπάνες συμπιέζοντας τις αμοιβές, τον χρόνο και τις συνθήκες εργασίας γιατρών και νοσηλευτών, αλλά ταυτόχρονα αποδέχονται χωρίς επαρκή κριτικό έλεγχο πολύ υψηλές φαρμακευτικές δαπάνες, δημιουργείται μια αξιακή αντίφαση. Το σύστημα εμφανίζεται αυστηρό απέναντι στην ανθρώπινη εργασία της φροντίδας και επιεικές απέναντι στην τεχνολογική ή φαρμακευτική δαπάνη. Από ανθρωπιστική άποψη αυτό είναι προβληματικό, διότι η φροντίδα δεν παράγεται μόνο από μόρια, συσκευές και αλγορίθμους. Παράγεται και από χρόνο, σχέση, κλινική κρίση, επικοινωνία, συνέχεια και εμπιστοσύνη.
Το βιβλίο συνδέει το ανθρωπιστικό έλλειμμα της σύγχρονης Ιατρικής με την εμπορευματοποίηση, τις οικονομικές παρεμβάσεις, την τυποποίηση, την εξειδίκευση και την τεχνολογική εξάρτηση της ιατρικής πράξης. Αυτή η τοποθέτηση είναι καίρια και για το ζήτημα των φαρμάκων. Η αγορά δεν είναι εξωτερική προς την Ιατρική. Διαμορφώνει ερευνητικές προτεραιότητες, θεραπευτικές προσδοκίες, κατηγορίες κινδύνου, αντιλήψεις περί πρόληψης και συχνά την ίδια τη γλώσσα με την οποία μιλούμε για την υγεία και τη νόσο.

Η ανθρωπιστική απάντηση, επομένως, δεν είναι αντιφαρμακευτική και ασφαλώς δεν είναι αντιεπιστημονική. Είναι κριτική. Χρειάζεται ανεξάρτητη αξιολόγηση της πραγματικής θεραπευτικής προστιθέμενης αξίας κάθε νέας παρέμβασης. Χρειάζεται σύγκριση όχι μόνο με placebo, αλλά με την καλύτερη διαθέσιμη παλαιότερη και φθηνότερη θεραπεία. Χρειάζεται έμφαση σε σκληρά και ουσιώδη κλινικά καταληκτικά σημεία, όχι μόνο σε υποκατάστατους δείκτες. Χρειάζεται διαφάνεια στις συγκρούσεις συμφερόντων όσων συμμετέχουν στη συγγραφή οδηγιών. Χρειάζεται φαρμακο-οικονομική αξιολόγηση που να περιλαμβάνει και την οικονομική επιβάρυνση του ασθενούς, όχι μόνο τη δαπάνη του ασφαλιστικού φορέα.

Θα πρόσθετα και κάτι ακόμη. Μια ανθρωπιστική πολιτική φαρμάκου οφείλει να προστατεύει τη δυνατότητα του γιατρού να επιλέγει το απλούστερο, ασφαλέστερο και οικονομικότερο επαρκές φάρμακο, όταν αυτό καλύπτει τις ανάγκες του αρρώστου. Η επιλογή φθηνότερης θεραπείας δεν είναι υποδεέστερη Ιατρική, εφόσον είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη. Μπορεί να είναι ηθικά ανώτερη, όταν αποτρέπει άσκοπη οικονομική επιβάρυνση και επιτρέπει στο σύστημα να διαθέσει πόρους εκεί όπου υπάρχει μεγαλύτερη ανάγκη.

Τέλος, πρέπει να ανακτηθεί η έννοια της τεταρτογενούς πρόληψης, δηλαδή της προστασίας του ανθρώπου από περιττές διαγνώσεις, περιττές παρεμβάσεις και υπερβολική ιατρικοποίηση. Το βιβλίο αντιμετωπίζει την ιατρικοποίηση και ιδιαίτερα την ιατρικοποίηση του κινδύνου ως χαρακτηριστικές εκφράσεις της τεχνοεπιστημονικής κυριαρχίας στην Ιατρική. Αυτό έχει άμεση σχέση με τη φαρμακευτική πολιτική, διότι όσο περισσότερο διευρύνονται τα όρια της νόσου και του κινδύνου, τόσο περισσότεροι άνθρωποι μετατρέπονται σε υποψήφιους χρήστες φαρμάκων. Συνεπώς, η άποψή μου είναι ότι το ζήτημα δεν αφορά μόνο το κόστος των φαρμάκων. Αφορά το είδος της Ιατρικής που θέλουμε. Μια Ιατρική ανθρωπιστική δεν αποδέχεται άκριτα ούτε τη λιτότητα που πλήττει τη φροντίδα ούτε την καινοτομία που δεν αποδεικνύει καθαρά την αξία της. Υπερασπίζεται την επιστημονική τεκμηρίωση, αλλά ζητά να ενσωματώνονται σε αυτήν η δικαιοσύνη, η προσβασιμότητα, η οικονομική προστασία του ασθενούς, η κλινική κρίση του γιατρού και η πραγματική, όχι απλώς εμπορική, έννοια του θεραπευτικού οφέλους.

- Μέσα στο βιβλίο σου βάζεις στο κεφάλαιο Ηλικιακά Ανώτεροι το θέμα του ηλικιακού ρατσισμού. Η Ανθρωπιστική Ιατρική δεν περιλαμβάνει και το ζήτημα προτεραιότητας στην διάθεση των κλινικών αποφάσεων και των οικονομικών πόρων; όπως ο χειρουργός στο μέτωπο έπρεπε να επιλέξει να παρέμβει στον τραυματία που είχε μεγαλύτερες πιθανότητες να ζήσει; δεν είναι και αυτό ανθρωπισμός με μια ευρύτερη έννοια; Όταν αορτικές βαλβίδες τοποθετούνται διαδερμικά (TAVI) σε υπερήλικες ασθενείς με τεράστιο κόστος την ίδια στιγμή που μεγάλοι πληθυσμοί νέοτερων ανθρώπων δεν μπορούν να λάβουν μια φθηνή στοιχειώδη προληπτική φροντίδα; Όταν τα δημόσια υγειονομικά συστήματα εγκρίνουν πανάκριβες παροχές υλικών και συσκευών ενώ την ίδια στιγμή απαγορεύουν στον γιατρό να γράψει δυο φορές σε ένα μήνα μέτρηση ουρίας και κρεατινίνης; Κάτι αλήθεια συμβαίνει εδώ (που θα έλεγε ο Σαββόπουλος) στο οικοδόμημα της ευρύτερης ανθρωπιστικής προσέγγισης;

Εδώ αγγίζουμε ίσως το πιο δύσκολο σημείο της σύγχρονης ανθρωπιστικής Ιατρικής. Αν η Ανθρωπιστική Ιατρική περιορίζεται στη σχέση του γιατρού με τον άρρωστο, κινδυνεύει να γίνει ένα ευγενές αλλά ανεπαρκές ιδεώδες. Στα σύγχρονα συστήματα υγείας, όμως, ο ανθρωπισμός δοκιμάζεται και στο επίπεδο της κατανομής των πόρων, της ιεράρχησης των αναγκών, της πρόσβασης, της πρόληψης και της δικαιοσύνης. Το βιβλίο επιμένει ακριβώς σε αυτή τη διεύρυνση. Ο ανθρωπιστικός στόχος δεν είναι μόνο η καλύτερη δυνατή φροντίδα για τον μεμονωμένο ασθενή, αλλά και η καλύτερη δυνατή φροντίδα για όλους, μέσα από συστήματα υγείας που σχεδιάζονται και ανασχεδιάζονται με κριτήρια δικαιοσύνης, πρόσβασης, δημόσιας υγείας και ανθρωπίνων δικαιωμάτων.

Το παράδειγμα του χειρουργού στο μέτωπο είναι χρήσιμο, υπό την προϋπόθεση ότι δεν το μεταφέρουμε μηχανικά στην καθημερινή Ιατρική. Η διαλογή σε συνθήκες ακραίας σπανιότητας δεν είναι απανθρωπιά. Μπορεί να είναι η μόνη ηθικά υπερασπίσιμη μορφή φροντίδας, όταν δεν είναι δυνατόν να σωθούν όλοι. Ο τραυματίας που έχει τις μεγαλύτερες πιθανότητες να ωφεληθεί από την παρέμβαση προηγείται όχι επειδή η ζωή του έχει μεγαλύτερη αξία, αλλά επειδή η παρέμβαση έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να μετατραπεί σε πραγματικό όφελος. Αυτό είναι διαφορετικό από έναν κυνικό υπολογισμό της ανθρώπινης αξίας. Ωστόσο, πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί. Η διαλογή δεν μπορεί να μετατραπεί σε άλλοθι για ηλικιακές διακρίσεις. Ο ηλικιακός ρατσισμός αρχίζει ακριβώς όταν η μεγάλη ηλικία αντιμετωπίζεται ως αυτονόητη ένδειξη μειωμένης αξίας, μειωμένης ικανότητας ή μειωμένου δικαιώματος στη φροντίδα. Στο βιβλίο σημειώνεται ότι τα ηλικιακά στερεότυπα συγκροτούνται γύρω από φορτισμένες αντιθέσεις, όπως νέος και γέρος, υγιής και άρρωστος, ικανός και μη ικανός, και ότι η πεποίθηση πως είναι αντικειμενικά καλύτερο να είναι κανείς νέος παρά γέρος αποτελεί τη βάση του ηλικιακού ρατσισμού.

Άρα, η ηλικία από μόνη της δεν μπορεί να είναι κριτήριο αποκλεισμού. Κριτήρια μπορούν να είναι η πιθανότητα ουσιαστικού οφέλους, η λειτουργική κατάσταση, η ευαλωτότητα, η συν-νοσηρότητα, η επιβάρυνση της παρέμβασης, οι προτιμήσεις του ασθενούς, η αναμενόμενη ποιότητα ζωής και η αναλογικότητα μεταξύ κόστους, κινδύνου και αποτελέσματος. Ένας πολύ ηλικιωμένος άνθρωπος μπορεί να ωφεληθεί ουσιαστικά από μια υψηλού κόστους παρέμβαση, ενώ ένας νεότερος μπορεί να μην ωφεληθεί καθόλου. Η ανθρωπιστική Ιατρική δεν πρέπει να μετατρέψει την ηλικία σε σιωπηρό κριτήριο αξίας. Από την άλλη πλευρά, το επιχείρημά σας για τις δαπάνες είναι απολύτως βάσιμο. Όταν ένα σύστημα υγείας χρηματοδοτεί πολύ ακριβές παρεμβάσεις με οριακό ή αμφίβολο όφελος, ενώ την ίδια στιγμή δεν εξασφαλίζει στοιχειώδη προληπτική φροντίδα σε μεγάλους πληθυσμούς, τότε υπάρχει σοβαρό ανθρωπιστικό πρόβλημα. Όχι επειδή φροντίζει ηλικιωμένους ανθρώπους, αλλά επειδή στερείται συνεκτικής ιεράρχησης. Το πρόβλημα δεν είναι η TAVI σε έναν ηλικιακά ανώτερο ασθενή καθαυτή. Το πρόβλημα είναι η άκριτη χρήση κάθε υψηλού κόστους παρέμβασης, όταν το αναμενόμενο όφελος είναι μικρό, αβέβαιο ή δεν έχει συζητηθεί με τον ίδιο τον άρρωστο σε σχέση με τους στόχους της ζωής και της φροντίδας του.

Εδώ συναντούμε και την έννοια της μάταιης ή δυσανάλογης Ιατρικής. Στο βιβλίο γίνεται διάκριση ανάμεσα σε παρεμβάσεις που είναι βιολογικά αναποτελεσματικές και σε παρεμβάσεις που μπορεί να παράγουν κάποιο βιολογικό αποτέλεσμα αλλά να είναι ουσιαστικά άχρηστες για τον συγκεκριμένο ασθενή, επειδή δεν υπηρετούν έναν στόχο που έχει νόημα για εκείνον. Αυτό είναι κρίσιμο. Μια παρέμβαση δεν είναι ανθρωπιστική επειδή είναι τεχνικά εντυπωσιακή. Είναι ανθρωπιστική, όταν προσφέρει στον συγκεκριμένο άνθρωπο όφελος που μπορεί να αναγνωριστεί ως όφελος και από τον ίδιο. Αντιστρόφως, η απαγόρευση στον γιατρό να ζητήσει μια απλή εξέταση δύο φορές μέσα στον ίδιο μήνα, όταν υπάρχει κλινική ένδειξη, δεν είναι ορθολογική διαχείριση πόρων. Είναι γραφειοκρατικός περιορισμός που υποκαθιστά την κλινική κρίση. Η περιστολή της σπατάλης είναι αναγκαία. Η τυφλή οριζόντια απαγόρευση είναι άλλο πράγμα. Ένα σύστημα υγείας που εγκρίνει ακριβά υλικά και συσκευές με χαλαρό έλεγχο, αλλά δυσπιστεί απέναντι στην καθημερινή κρίση του γιατρού για μια φθηνή εργαστηριακή εξέταση, πάσχει από αξιακή ασυνέπεια.

Πράγματι λοιπόν κάτι συμβαίνει εδώ. Και αυτό που συμβαίνει δεν είναι απλώς οικονομικό. Είναι εννοιολογικό και ηθικό. Τα συστήματα υγείας συχνά δυσκολεύονται να διακρίνουν την υψηλή τεχνολογία από την υψηλή αξία. Μια πράξη μπορεί να είναι ακριβή, καινοτόμος και θεσμικά ελκυστική, χωρίς να είναι η πιο αναγκαία. Αντίθετα, η πρόληψη, η πρωτοβάθμια φροντίδα, η συνέχεια της παρακολούθησης, η έγκαιρη διάγνωση και η βασική εργαστηριακή αξιολόγηση είναι λιγότερο θεαματικές, αλλά συχνά έχουν πολύ μεγαλύτερο πληθυσμιακό όφελος. Η ανθρωπιστική προσέγγιση θα ζητούσε τουλάχιστον πέντε πράγματα. Πρώτον, διαφανή αξιολόγηση κάθε υψηλού κόστους τεχνολογίας με βάση το πραγματικό κλινικό όφελος και όχι μόνο την τεχνική δυνατότητα. Δεύτερον, ισχυρή προστασία της πρωτοβάθμιας και προληπτικής φροντίδας, διότι εκεί παράγεται συχνά η μεγαλύτερη δικαιοσύνη στην υγεία. Τρίτον, αποφυγή ηλικιακών αποκλεισμών, αλλά και αποφυγή παρεμβάσεων που δεν έχουν ουσιαστικό νόημα για τον συγκεκριμένο ασθενή. Τέταρτον, εμπιστοσύνη στην τεκμηριωμένη κλινική κρίση του γιατρού, με έλεγχο και λογοδοσία, όχι με τυφλές απαγορεύσεις. Και πέμπτον, ρητή συζήτηση για το κόστος ευκαιρίας, δηλαδή για το τι στερείται το σύστημα όταν χρηματοδοτεί μια παρέμβαση χαμηλής ή οριακής αξίας.

Η τεταρτογενής πρόληψη έχει εδώ ιδιαίτερη σημασία. Δεν αφορά μόνο την αποφυγή βλάβης από περιττές εξετάσεις ή θεραπείες. Αφορά και την προστασία του ανθρώπου από την υπερβολική ιατρικοποίηση, την υπερδιάγνωση και την υπερθεραπεία. Το βιβλίο επισημαίνει ότι η τεταρτογενής πρόληψη πρέπει να βρίσκεται στο μυαλό κάθε γιατρού όταν προτείνει οποιαδήποτε παρέμβαση, ακριβώς επειδή κάθε ιατρική πράξη μπορεί να ωφελήσει αλλά μπορεί και να βλάψει. Η απάντησή μου λοιπόν είναι ότι η προτεραιοποίηση πόρων μπορεί πράγματι να είναι ανθρωπιστική, αλλά μόνο όταν βασίζεται σε δίκαια, διαφανή και κλινικά ουσιαστικά κριτήρια. Δεν είναι ανθρωπισμός να προσφέρουμε τα πάντα σε όλους ανεξαρτήτως οφέλους. Δεν είναι όμως ανθρωπισμός και να στερούμε φροντίδα με βάση ηλικιακά στερεότυπα ή λογιστικές απαγορεύσεις. Ο αληθινός ανθρωπισμός των συστημάτων υγείας βρίσκεται στη δύσκολη ισορροπία ανάμεσα στον σεβασμό του μοναδικού προσώπου και στη δίκαιη φροντίδα όλων.

Στο σημείο αυτό αναδεικνύεται και η σημασία της συμμετοχής των γιατρών στη διαμόρφωση των θεσμικών αποφάσεων. Οι γιατροί δεν φτάνει πλέον να περιορίζονται στον ρόλο του εκτελεστή οδηγιών, πρωτοκόλλων και διοικητικών περιορισμών που έχουν αποφασιστεί ερήμην της κλινικής πραγματικότητας. Διαθέτουν μια ιδιαίτερη μορφή γνώσης, όχι μόνο επιστημονική αλλά και πρακτική, ηθική και εμπειρική. Γνωρίζουν πού η κατευθυντήρια οδηγία βοηθά και πού γίνεται μηχανισμός ανελαστικής συμμόρφωσης. Γνωρίζουν πότε μια ακριβή παρέμβαση έχει πραγματικό νόημα και πότε απλώς παρατείνει τη βιολογική λειτουργία χωρίς αντίστοιχο ανθρώπινο όφελος. Γνωρίζουν επίσης πότε ένας φαινομενικά μικρός περιορισμός, όπως η απαγόρευση μιας απλής επανάληψης ουρίας και κρεατινίνης, υπονομεύει την ασφάλεια και τη συνέχεια της φροντίδας. Αυτό δεν σημαίνει ότι οι γιατροί πρέπει να αποφασίζουν μόνοι τους για την κατανομή των πόρων. Οι αποφάσεις αυτές αφορούν το σύνολο της κοινωνίας και πρέπει να λαμβάνονται με διαφάνεια, λογοδοσία και δημοκρατικό έλεγχο. Σημαίνει όμως ότι χωρίς ουσιαστική συμμετοχή των γιατρών οι θεσμικές αποφάσεις κινδυνεύουν να γίνουν λογιστικές, τεχνοκρατικές ή πολιτικά βολικές, αλλά κλινικά ατελείς και ανθρωπιστικά φτωχές. Ο γιατρός είναι εκείνος που βρίσκεται στο σημείο όπου η αφηρημένη πολιτική υγείας συναντά το συγκεκριμένο πάσχον σώμα, το συγκεκριμένο πρόσωπο, την αγωνία της οικογένειας, τον περιορισμένο χρόνο και την αναπόφευκτη αβεβαιότητα. Επομένως, η Ανθρωπιστική Ιατρική αποκτά σήμερα αναπόφευκτα και πολιτική διάσταση με την ουσιαστική έννοια του όρου. Αφορά τον τρόπο με τον οποίο μια κοινωνία ιεραρχεί τις ανάγκες υγείας, κατανέμει τους πόρους, προστατεύει τους ευάλωτους, ρυθμίζει την τεχνολογία, ελέγχει την αγορά, οργανώνει την πρόληψη και αποφασίζει ποια μορφή φροντίδας θεωρεί άξια χρηματοδότησης. Η ανθρωπιστική Ιατρική δεν είναι πλέον μόνο η ηθική ποιότητα της κλινικής συνάντησης. Είναι και η κριτική συμμετοχή στη διαμόρφωση των θεσμών που καθορίζουν αν αυτή η συνάντηση θα μπορεί πράγματι να παραμένει ανθρώπινη.

Με αυτή την έννοια, η συμμετοχή των γιατρών στη δημόσια συζήτηση για τα υγειονομικά συστήματα, τις προτεραιότητες, τις τεχνολογίες και τα όρια της περίθαλψης δεν είναι εξωτερική προς την Ιατρική. Είναι πράξη ανθρωπιστικής Ιατρικής. Στο βιβλίο διατυπώνεται ακριβώς αυτή η θέση, ότι οι γιατροί είναι οι «οργανικοί διανοούμενοι» που προσδίδουν στη σύγχρονη κοινωνία ανθρωπιστική συνείδηση της αρρώστιας και ότι η συμμετοχή τους στη διαμόρφωση των μοντέλων περίθαλψης του μέλλοντος αποτελεί πράξη ανθρωπιστικής Ιατρικής μείζονος βαθμού.

- Αναρωτιέμαι αν οι προβληματισμοί που βάζεις στο βιβλίο σου όσον αφορά την εκπαίδευση των γιατρών στις Ανθρωπιστικές Επιστήμες με στόχο τον εξανθρωπισμό της ιατρικής θα πρέπει να περιλάβουν πολύ νωρίτερα έκθεση των φοιτητών ιατρικής στην κλινική και φυσική επαφή με τον ασθενή. Ίσως η διδασκαλία τόσων μαθημάτων βασικής γενικότροπης Βασικής Επιστήμης στα πρώτα τρία χρόνια σπουδών θα έπρεπε να υποκατασταθεί με απευθείας εισαγωγή σε πρακτικά μαθήματα bedside medicine μαζί ίσως με δείγμα γραφής Ανθρωπιστικών Σπουδών;

Ναι, νομίζω ότι η εκπαίδευση στην ανθρωπιστική Ιατρική πρέπει να αρχίζει πολύ νωρίτερα από τη στιγμή που ο φοιτητής εισέρχεται επισήμως στην κλινική άσκηση. Η ανθρωπιστική στάση δεν μεταδίδεται μόνο με διαλέξεις περί ηθικής, επικοινωνίας ή λογοτεχνίας. Διαμορφώνεται κυρίως μέσα στην πραγματική συνάντηση με τον άρρωστο, εκεί όπου ο φοιτητής αντιλαμβάνεται ότι η νόσος δεν είναι απλώς βιολογική διαταραχή, αλλά εμπειρία φόβου, εξάρτησης, αβεβαιότητας, προσδοκίας και νοήματος. Δεν είναι τυχαίο ότι ο William Osler, στον οποίο αναφέρεται το βιβλίο από τα προλεγόμενα, συνδέεται ιστορικά με την εισαγωγή της πρακτικής άσκησης παρά την κλίνη του ασθενούς και με την προσπάθεια προαγωγής του ανθρωπιστικού χαρακτήρα της Ιατρικής.

Θα ήμουν όμως επιφυλακτικός απέναντι στην ιδέα μιας απλής υποκατάστασης των βασικών επιστημών από την πρώιμη κλινική επαφή. Η Ιατρική δεν μπορεί να είναι ανθρωπιστική αν δεν είναι επιστημονικά επαρκής. Ο γιατρός που δεν κατανοεί τη φυσιολογία, τη βιοχημεία, την παθοφυσιολογία, τη φαρμακολογία και τη μεθοδολογία της επιστήμης δεν γίνεται πιο ανθρώπινος επειδή βρίσκεται νωρίς δίπλα στον ασθενή. Μπορεί απλώς να γίνει εμπειρικός, ανασφαλής ή ευάλωτος σε ψευδοεπιστημονικές ερμηνείες. Η ανθρωπιστική Ιατρική δεν είναι η άρνηση της βιοϊατρικής γνώσης. Είναι η ένταξή της σε μια ευρύτερη κατανόηση του ανθρώπου. Το πρόβλημα, επομένως, δεν είναι ότι διδάσκονται βασικές επιστήμες. Το πρόβλημα είναι ότι συχνά διδάσκονται ως εάν ο φοιτητής να εκπαιδεύεται πρώτα πάνω σε έναν αφηρημένο βιολογικό οργανισμό και μόνο αργότερα να συναντά τον άρρωστο άνθρωπο. Αυτή η χρονική και παιδαγωγική διάσπαση έχει συνέπειες. Ο φοιτητής μπορεί να μάθει να σκέφτεται τη νόσο ως μηχανισμό πριν μάθει να ακούει την αρρώστια ως εμπειρία. Όταν αυτό παγιωθεί, η μεταγενέστερη διδασκαλία των ανθρωπιστικών επιστημών κινδυνεύει να λειτουργεί ως διορθωτικό επίθεμα πάνω σε μια ήδη τεχνοκρατικά διαμορφωμένη ιατρική υποκειμενικότητα.

Αυτό που θα πρότεινα δεν είναι λιγότερη επιστήμη, αλλά διαφορετική αρχιτεκτονική της εκπαίδευσης. Οι βασικές επιστήμες πρέπει να διδάσκονται από νωρίς σε σύνδεση με πραγματικά κλινικά προβλήματα, με ιστορίες ασθενών, με αφηγήσεις αρρώστιας, με ηθικά διλήμματα, με κοινωνικούς προσδιοριστές της υγείας και με την εμπειρία της φροντίδας. Ο φοιτητής μπορεί να μαθαίνει φυσιολογία της αναπνοής και ταυτόχρονα να συναντά τον ασθενή με δύσπνοια. Μπορεί να μαθαίνει ανοσολογία και ταυτόχρονα να συζητά τι σημαίνει να ζει κανείς με χρόνιο αυτοάνοσο νόσημα. Μπορεί να μαθαίνει φαρμακολογία και ταυτόχρονα να αντιλαμβάνεται τι σημαίνει συμμόρφωση, κόστος, φόβος ανεπιθύμητων ενεργειών ή δυσπιστία απέναντι στο σύστημα. Η πρώιμη επαφή με τον ασθενή, ωστόσο, δεν πρέπει να είναι άναρχη ή απλώς παρατηρητική. Ο ασθενής δεν είναι εκπαιδευτικό έκθεμα. Η παρουσία του φοιτητή δίπλα του χρειάζεται προετοιμασία, εποπτεία, σεβασμό, συναίνεση και αναστοχασμό. Διαφορετικά, η πρώιμη κλινική έκθεση μπορεί να αναπαράγει ακριβώς το αντίθετο από αυτό που επιδιώκει. Μπορεί να εξοικειώσει πρόωρα τον φοιτητή με την ψυχρότητα, την ιεραρχική βία, την ειρωνεία, την περιφρόνηση των αδύναμων ή την εργαλειοποίηση του αρρώστου.

Γι’ αυτό οι Ιατρικές Ανθρωπιστικές Επιστήμες δεν πρέπει να διδάσκονται ως χωριστό και κάπως διακοσμητικό μάθημα. Το βιβλίο τις ορίζει ως διεπιστημονικό και πολυεπιστημονικό πεδίο που διερευνά το περιβάλλον, τις εμπειρίες και τα κριτικά ζητήματα της Ιατρικής και της υγειονομικής περίθαλψης, με ιδιαίτερη έμφαση στην υποκειμενική, κρυφή ή αόρατη εμπειρία της αρρώστιας. Αυτό σημαίνει ότι η λογοτεχνία, η φιλοσοφία, η ιστορία, η κοινωνιολογία, η ηθική και η αφηγηματική Ιατρική αποκτούν ουσία μόνο όταν συνομιλούν με την κλινική πράξη. Το δείγμα γραφής που αναφέρετε, θα μπορούσε πράγματι να έχει θέση, όχι όμως ως αισθητική δοκιμασία ευαισθησίας. Η καλή γραφή δεν εγγυάται τον καλό γιατρό. Μπορεί όμως η αναστοχαστική γραφή να χρησιμοποιηθεί παιδαγωγικά, για να φανεί αν ο φοιτητής μπορεί να παρατηρεί, να ακούει, να διακρίνει, να αναγνωρίζει τη δική του αμηχανία, να κατανοεί την ασυμμετρία της ιατρικής σχέσης και να αντιλαμβάνεται τον ασθενή ως πρόσωπο. Ένα σύντομο κείμενο μετά από μια κλινική συνάντηση, μια αφήγηση αρρώστιας, μια συζήτηση πάνω στον Τολστόι, στον Κάφκα ή σε μια πραγματική μαρτυρία ασθενούς μπορεί να αποκαλύψει πράγματα που δεν μετρώνται στις εξετάσεις πολλαπλής επιλογής.

Θα έλεγα λοιπόν ότι η εκπαίδευση του γιατρού πρέπει να οργανωθεί από την αρχή γύρω από μια διπλή μαθητεία. Μαθητεία στη βιολογική πραγματικότητα της νόσου και μαθητεία στην ανθρώπινη πραγματικότητα της αρρώστιας. Η πρώτη χωρίς τη δεύτερη παράγει τεχνικούς της νόσου. Η δεύτερη χωρίς την πρώτη παράγει καλές προθέσεις χωρίς επαρκή θεραπευτική δύναμη. Η ανθρωπιστική Ιατρική χρειάζεται και τα δύο. Στην πράξη αυτό θα σήμαινε πρώιμη και συνεχή επαφή με ασθενείς από το πρώτο έτος, οργανωμένα μαθήματα παρά την κλίνη, συμμετοχή σε πρωτοβάθμια φροντίδα και κατ’ οίκον ή κοινοτικές δομές, συστηματική διδασκαλία επικοινωνίας, σεμινάρια αναστοχαστικής γραφής, συζήτηση πραγματικών ηθικών περιστατικών, εκπαίδευση στην αβεβαιότητα και ταυτόχρονη αναδιάταξη των βασικών επιστημών γύρω από κλινικά και ανθρώπινα προβλήματα. Όχι κατάργηση του επιστημονικού κορμού, αλλά απομόνωσή του από την ψευδαίσθηση ότι μπορεί να υπάρξει Ιατρική πριν από τη συνάντηση με τον άρρωστο.

Η απάντησή μου, επομένως, είναι θετική αλλά με αυτή τη διάκριση. Η πρώιμη επαφή με τον ασθενή είναι αναγκαία, όχι ως υποκατάστατο της βασικής επιστήμης αλλά ως το πλαίσιο μέσα στο οποίο η βασική επιστήμη αποκτά ιατρικό και ανθρωπιστικό νόημα. Ο φοιτητής πρέπει από την αρχή να μαθαίνει ότι ο άνθρωπος δεν έρχεται μετά τη βιολογία, αλλά είναι ο λόγος για τον οποίο η βιολογία γίνεται Ιατρική.