Ο ρόλος του Ενδοκρινολόγου στη νεφρολιθίαση

Μία διαταραχή που προσβάλλει το 5-10% του γενικού πληθυσμού είναι ο σχηματισμός λίθων στους νεφρούς. Η συχνότητα της νεφρολιθίασης έχει διπλασιαστεί τις τελευταίες δεκαετίες, ενώ φαίνεται πως είναι λίγο συχνότερη στους άντρες απ' ό,τι στις γυναίκες. «Αν και η διαταραχή μπορεί να έχει πολλές αιτίες, η συχνότερη αιτία νεοδιαγνωσθείσας νεφρολιθίασης είναι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός», λέει εκ μέρους της Ελληνικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας η κυρία Εύα Κασσή, καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας στην Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ και επιστημονική υπεύθυνη του Κέντρου Εμπειρογνωμοσύνης Διαταραχών Μεταβολισμού Ασβεστίου και Φωσφόρου στο Νοσοκομείο «Λαϊκό».

Όπως εξηγεί, πρόκειται για νόσο των παραθυρεοειδών αδένων οι οποίοι εκκρίνουν την παραθορμόνη, μία ορμόνη που ρυθμίζει το μεταβολισμό του ασβεστίου στο σώμα μας, κρατώντας το ασβέστιο στο αίμα σε φυσιολογικά επίπεδα. «Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από υπερασβεσταιμία, λόγω της αυξημένης έκκρισης παραθορμόνης που μπορεί να οφείλεται είτε σε αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένα, είτε σπανιότερα σε υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών που την συναντούμε σε σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ, multiple endocrine neoplasia)», αναφέρει η κα Κασσή. «Tα σύνδρομα αυτά χαρακτηρίζονται από την συνύπαρξη και άλλων ενδοκρινοπαθειών, όπως αδενώματα υπόφυσης, νευροενδοκρινείς όγκοι, αδενώματα επινεφριδίων ή μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς. Είναι επίσης κληρονομούμενα και οφείλονται σε μεταλλάξεις συγκεκριμένων γονιδίων. Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό συναντούμε συχνά και οστεοπόρωση με ή χωρίς κατάγματα».

Η κάθοδος των λίθων του νεφρού στο κατώτερο ουροποιητικό σύστημα (ουρητήρας, ουροδόχος κύστη) μπορεί να είναι επώδυνη, προκαλώντας κολικούς ή μπορεί να προκαλέσει απόφραξη ή/και λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Σε αντίθεση με τη νεφρολιθίαση, η νεφρασβέστωση είναι η διάχυτη εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στο νεφρό, που συνήθως δεν δίνει συμπτωματολογία ή μπορεί να προκαλεί πολυουρία και πολυδιψία. Τόσο η νεφρολιθίαση όσο και η νεφρασβέστωση μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, οι λίθοι είτε είναι αμιγώς ασβεστίου (οξαλικούή φωσφορικού) είτε μεικτοί λίθοι ασβεστίου και ουρικού οξέος. Σε μικρότερο ποσοστό (5-10% των περιπτώσεων) πρόκειται για λίθους αμιγώς ουρικού οξέος. Η υπερασβεστιουρία, δηλαδή η αποβολή μεγάλης ποσότητας ασβεστίου με τα ούρα,  αποτελεί τον συχνότερο προδιαθεσικό παράγοντα με νεφρολιθίαση. Ανευρίσκεται στο 30-60% των πασχόντων από αυτήν. «Η διερεύνηση και αντιμετώπιση των ασθενών με νεφρολιθίαση αφορά πολλές ειδικότητες  (π.χ. ουρολόγοι, νεφρολόγοι). Ωστόσο ουσιαστικός είναι ο ρόλος του ενδοκρινολόγου, εφ’ όσον οι συχνότερες από τις αιτίες που προκαλούν ή προδιαθέτουν σε νεφρολιθίαση αφορούν σε ενδοκρινικές/μεταβολικές διαταραχές», τονίζει η κυρία Κασσή.

Άλλα ενδοκρινικά αίτια

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός δεν είναι η μοναδική ενδοκρινική αιτία νεφρολιθίασης, επισημαίνει η κα Κασσή. Στο 50% των ατόμων με ιδιοπαθή (αγνώστου αιτιολογίας) νεφρολιθίαση, διαγιγνώσκεται ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία. Συνήθως είναι οικογενής και κληρονομείται, ενώ οφείλεται σε μεταλλάξεις διαφόρων γονιδίων. Το μεταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, προδιαβήτης ή σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, υπερλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση) αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τη δημιουργία λίθων στους νεφρούς, που συνήθως αποτελούνται αμιγώς από ουρικό οξύ.

Η νεφρολιθίαση και η νεφρασβέστωση μπορεί επίσης να αποτελούν επιπλοκή του χρόνιου, μετεγχειρητικού υποπαραθυρεοειδισμού (απουσία επαρκούς έκκρισης παραθορμόνης). Σε τέτοια περίπτωση ο υποπαραθυρεοειδισμός είναι επιπλοκή της χειρουργικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς (θυρεοειδεκτομή) ή των παραθυρεοειδών αδένων (ολική παραθυρεοειδεκτομή) για την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού. Σπανιότερα, ο υποπαραθυρεοειδισμός μπορεί να είναι αυτοάνοσης αιτιολογίας. 

Η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D για την αντιμετώπιση της υπασβεστιαιμίας που προκαλεί ο υποπαραθυρεοειδισμός, οδηγεί τις περισσότερες φορές σε υπερασβεστιουρία και νεφρολιθίαση/νεφρασβέστωση. Η αυξημένη έκκριση κορτιζόλης (υπερκορτιζολαιμία), είτε ενδογενής είτε από εξωγενή χορήγηση γλυκοκορτικοειδών για μεγάλο χρονικό διάστημα, επίσης αποτελεί αίτιο νεφρολιθίασης. Υπολογίζεται ότι το 30-50% των ασθενών αυτών μπορεί να αναπτύξουν λίθους στους νεφρούς.

Ένα άλλο, σπανιότερο αίτιο νεφρολιθίασης είναι οι διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας (κυρίως ο υπερθυρεοειδισμός).

Επιπλέον, η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλο χρονικό διάστημα, στο πλαίσιο της πρόληψης ή της αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης, επίσης αποτελεί αίτιο νεφρολιθίασης. Γι' αυτό τον λόγο πρέπει τα ανωτέρω συμπληρώματα να χορηγούνται με οδηγία του θεράποντα ιατρού. Τέλος, «όταν η νεφρολιθίαση εκδηλώνεται σε μικρή ηλικία (πριν από τα 18 έτη) ή υπάρχει οικογενειακό ιστορικό νεφρολιθίασης, κατά τη διερεύνησή της πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψιν και η πιθανότητα γενετικών-κληρονομούμενων αιτιών», λέει η κα Κασσή.

Νεφρολιθίαση και οστεοπόρωση

Η νεφρολιθίαση αποτελεί μια συστηματική διαταραχή που μπορεί να σχετίζεται επίσης με οστεοπόρωση και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος, καθώς και με σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία και αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Δεδομένου, λοιπόν, ότι μπορεί να έχει πολλά αίτια, ο βασικός βιοχημικός έλεγχος για τη νεφρολιθίαση πρέπει οπωσδήποτε να περιλαμβάνει προσδιορισμό ασβεστίου, φωσφόρου, παραθορμόνης, βιταμίνης D και ουρικού οξέος στο αίμα, καθώς και ασβεστίου, φωσφόρου, νατρίου και ουρικού οξέος στα ούρα 24ώρου.

Η αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση των ενδοκρινικών αιτιών της νεφρολιθίασης συνίσταται τις περισσότερες φορές σε διόρθωση του αιτίου. «Μπορεί, π.χ., να γίνει διόρθωση της  υπερκορτιζολαιμίας ή της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας, να προταθεί απώλεια βάρους και άσκηση για το μεταβολικό σύνδρομο ή να χορηγηθεί συνθετική παραθορμόνη στην περίπτωση του χρόνιου υποπαραθυρεοειδισμού με ασβεστιουρία», εξηγεί η κα Κασσή.

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, όταν προκαλέσει νεφρολιθίαση ή νεφρασβέστωση, πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά, με αφαίρεση του ή των παραθυρεοειδών αδένων. Στην ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία χορηγούνται ειδικά φάρμακα (θειαζιδικά διουρητικά). Για την αποφυγή δημιουργίας λίθων ουρικού οξέος συνιστάται η αλκαλοποίηση των ούρων με χορήγηση σκευασμάτων κιτρικού καλίου.

Διατροφικές οδηγίες για πρόληψη της νεφρολιθίασης

Η καλή ενυδάτωση με πρόσληψη 2,5-3 λίτρων υγρών την ημέρα (με τη μορφή κυρίως νερού, αλλά και άλλων υγρών όπως καφές, τσάι, χυμοί – εκτός του γκρέιπφρουτ) μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης νεφρολιθίασης. Συνιστάται επίσης περιορισμός της πρόσληψης αλατιού (χλωριούχου νατρίου) σε λιγότερα από 6 γραμμάρια ημερησίως, κυρίως σε όσους έχουν ιστορικό νεφρολιθίασης.

Επίσης συνιστάται περιορισμός της κατανάλωσης ζωικών πρωτεϊνών (κρέας, πουλερικά, ψάρι) σε 0,8-1 γραμμάριο ανά κιλό σωματικού βάρους την ημέρα, κυρίως σε όσους έχουν ιστορικό νεφρολιθίασης. Τροφές πλούσιες σε οξαλικά άλατα (σπανάκι, φασόλια, παντζάρια, σύκα, χουρμάδες, ξηροί καρποί, σοκολάτα, κακάο) αποτελούν διατροφικά αίτια ανάπτυξης νεφρολιθίασης και θα πρέπει να περιορίζονται. Αντιθέτως, προτρέπεται η καθημερινή κατανάλωση φρούτων και λαχανικών (εκτός των προαναφερθέντων). Παρ’ ότι η αυξημένη πρόσληψη ασβεστίου μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο νεφρολιθίασης (ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς υπερασβεστιουρίας), η μείωση της πρόσληψης ασβεστίου κάτω από τις συνιστώμενες ημερήσιες δόσειςδεν προλαμβάνει τη νεφρολιθίαση, τονίζει η κα Κασσή.

Αντιθέτως, υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα πρωτοεκδήλωσης ή υποτροπής της νεφρολιθίασης. Επιπλέον, αυξάνει τον κίνδυνο οστεοπόρωσης. Γι' αυτό τον λόγο συνιστάται στους υγιείς ενήλικες η –κατά προτίμηση- διατροφική πρόσληψη συνολικά 1-1,2 γραμμαρίων ασβεστίου ημερησίως. Αν δοθούν συμπληρώματα ασβεστίου, πρέπει να χορηγούνται σε διαιρεμένες δόσεις (όχι μεγαλύτερες των 500 mg η κάθε μία) και κατά προτίμηση μαζί με το φαγητό.