Σάββας Παπαγρηγοριάδης: Ο καρκίνος του εντέρου και η ανθρωποκεντρική ιατρική

Θεωρώ τον εαυτό μου εξαιρετικά τυχερό να γνωρίζω «εξ απαλών ονύχων» (από τα φοιτητικά μας χρόνια στην Ιατρική Σχολή της Αθήνας) τον εκλεκτό συνάδελφο Σάββα Παπαγρηγοριάδη. Μετά την απόκτηση ειδικότητας Γενικής Χειρουργικής στην Ελλάδα, ο Σάββας Παπαγρηγοριάδης ακολούθησε μια λαμπρή επιστημονική πορεία στην Βρετανία και σήμερα έχει αναδειχθεί σε διεθνώς αναγνωρισμένο χειρουργό με εξειδίκευση στην χειρουργική του εντέρου (ορθοπρωκτική χειρουργική). Επί σχεδόν μια εικοσαετία κατείχε την θέση του Διευθυντή Μονάδας Χειρουργικής Εντέρου-Ορθού στο κορυφαίο King’s College Hospital, London, UK. Είναι ειδικός στην Λαπαροσκοπική Χειρουργική του Εντέρου-Ορθού και στην Ενδοσκοπική Χειρουργική (ΤΕΜS) για πρώιμους όγκους του ορθού και επίσης είναι γνωστός για την πρωτοποριακή του εργασία και ειδίκευση στην Εκκολπωματική Νόσο. Με κορυφαίο-πλουσιώτατο-ακαδημαϊκό και εκπαιδευτικό έργο, βασισμένο στη σχεδόν 30ετή εμπειρία του σε όλη την γκάμα της χειρουργικής του εντέρου, έχει τιμηθεί με πολλές διεθνείς διακρίσεις. Μεταξύ 2000-2014 του απονεμήθηκαν μάλιστα από το Βρετανικό Υπουργείο Υγείας Πέντε Βραβεία Κλινικής Αριστείας (Clinical Excellence Awards) για την κλινική του εργασία και συνεισφορά στον καρκίνο του εντέρου, την Εκκολπωματική Νόσο και το ερευνητικό του έργο. Σημειωτέον ότι η μονάδα του πέτυχε το υψηλότερο ποσοστό ίασης στην Βρετανία (81%).

Ο Σάββας ήταν πάντα ένα άτομο με βαθειά εγκύκλια μόρφωση, παιδεία και καλλιέργεια και ιδιαίτερο ενδιαφέρον-αγάπη για τις τέχνες και την φιλοσοφία. Αυτό που τον διέκρινε μάλιστα ήταν το πάθος για την μουσική και η εκτελεστική του δεινότητα στο πιάνο, ήταν μια αξέχαστη αισθητική εμπειρία να τον ακούς να ερμηνεύει κλασικά έργα στο πιάνο. Θεωρώ ότι αυτή η «ευρύτητα πνεύματος» διαδραμάτισε σπουδαίο ρόλο στην λαμπρή ακαδημαική και κλινική πορεία του στην ιατρική. Ο Σάββας Παπαγρηγοριάδης θεωρώ επίσης ότι δεν απώλεσε ποτέ τον κυρίαρχο «ανθρωποκεντρικό» του προσανατολισμό στον τρόπο που ασκεί την ιατρική μέχρι σήμερα. Τα τελευταία χρόνια έχει επιστρέψει στην Ελλάδα (ενώ παράλληλα διατηρεί κάποιες εκπαιδευτικές και ακαδημαϊκές δραστηριότητες στη Βρετανία) και προσφέρει τις υπηρεσίες του στον ιδιωτικό τομέα της υγείας στη χώρα μας.

Μιλήσαμε με τον Σάββα Παπαγρηγοριάδη για την κλινική και ακαδημαϊκή του εμπειρία, για την πρόληψη και τη διάγνωση του καρκίνου του εντέρου, για τα γενετικά και επιγενετικά δεδομένα του ορθοπρωκτικού καρκίνου. Επίσης συζητήσαμε για τα προβλήματα των δημοσίων συστημάτων υγείας σήμερα, πατώντας πάνω στην πλούσια βρετανική αλλά και στην ελληνική του εμπειρία. Αναπόφευκτα διήλθαμε τα ευρύτερα ζητήματα που άνοιξε η πανδημία, τέλος μιλήσαμε για τη σχέση του με τη μουσική του Bach αλλά και τον «άνθρωπο» Σάββα Παπαγρηγοριάδη πίσω από την ιατρική ποδιά ή την ενδυμασία του χειρουργείου. Ακολουθεί αναλυτικά η πολύτιμη συζήτηση με τον κ.Σάββα Παπαγρηγοριάδη:

Σάββα, πώς αποφάσισες να γίνεις γιατρός; Ήταν κάτι άλλο το κίνητρο από εκείνο το γνωστό κίνητρο της εποχής εκείνης "καλό παιδί και άριστος μαθητής" άρα ιατρική, νομική, πολυτεχνείο;
Σίγουρα κάποιον υποσυνείδητο ρόλο θα έπαιξαν οι γενικές αντιλήψεις της εποχής που περνούσαν σε όλα τα παιδιά. Προσωπικά με τραβούσαν οι βιολογικές επιστήμες αλλά και οι ανθρωπιστικές σπουδές, γι' αυτό στο λύκειο πήγα στο «κλασσικό» όπως ήταν η ταξινόμηση τότε. Πολύ αργότερα συνειδητοποίησα ότι οικογενειακά προβλήματα υγείας επηρέασαν την εικόνα μου για την ιατρική. Γενικά, οι λόγοι που κάνουμε τις επιλογές μας στην ζωή, είναι πολύ πιο σύνθετοι από ό,τι συνειδητοποιούμε!

Ποιο ρόλο έπαιξε η οικογένειά σου στην απόφασή σου να γίνεις γιατρός; Οι καλοί και άριστοι μαθητές ήσαν, πιστεύω, παιδιά που μάλλον μεγάλωσαν με πολλά "πρέπει". 
Η οικογένειά μου έβλεπε τις σπουδές σαν τον μόνο δρόμο για πρόοδο των παιδιών της, όχι μόνο για επαγγελματική αποκατάσταση αλλά και για μόρφωση. Σε ποια σχολή θα μπαίναμε ήταν δική μας επιλογή αλλά το να μην σπουδάσουμε ήταν "non option"!

Γιατί η επιλογή ειδικότητας ήταν χειρουργική; Αρκεί η επιθυμία για την Χειρουργική ή χρειάζονται και κάποιες κλίσεις/φυσικές δεξιότητες βλ. επιδέξιος με τα χέρια;
Μου άρεσαν όλες οι ειδικότητες της ιατρικής εκτός από την Ιατροδικαστική! Μάλιστα είχα ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την ψυχιατρική σε όλο το πανεπιστήμιο. Για τη σταδιακή κλίση μου στην χειρουργική ήταν υπεύθυνες οι… αυπνίες που με χαρακτήριζαν από μικρό, και με έκαναν να μου αρέσουν οι νύχτες στα επείγοντα του Γενικού Κρατικού Αθηνών όπου ήρθα σε επαφή με επείγοντα περιστατικά, τραύμα, δραματικές κλινικές εικόνες και απειλητικές για την ζωή καταστάσεις που έμπαιναν χειρουργείο μέσα στη νύχτα. Τι πιο συναρπαστικό για ένα νέο άνθρωπο από να βλέπει πώς μπορεί να σωθεί μια ζωή που κρέμεται από μια κλωστή μέσα από τις υπεράνθρωπες προσπάθειες αυτών που ξαγρυπνούν όταν όλοι κοιμούνται...Είχα πιάσει φιλίες με όλους τους χειρουργούς ειδικευόμενους και έμπαινα σε όλα τα μεσονύχτια χειρουργεία. Όσο για τις φυσικές δεξιότητες, αυτές αποκτώνται με την εκπαίδευση και την πρακτική.

Ποιες πιστεύεις ότι είναι οι απαιτούμενες δεξιότητες (βλ. προσόντα) που χρειάζεται ένας χειρουργός ώστε να ανταποκριθεί με επιτυχία στο έργο του; Θυμάμαι τον θρυλικό καρδιοχειρουργό Alan Yates στο Guy's Hospital να λέει μάλιστα το εξής: «αν πάρω 100 χειρουργούς που έχω εκπαιδεύσει διαπιστώνω ότι 2 από αυτούς έχουν χάρισμα και ανεξάρτητα από την εκπαίδευση θα γίνουν άριστοι χειρουργοί, 2 από αυτούς δεν πρόκειται ποτέ να γίνουν άριστοι χειρουργοί γιατί δεν έχουν κανένα χάρισμα για τη δουλειά, οι υπόλοιποι 96 θα γίνουν πολύ καλοί χειρουργοί αν ακολουθήσουν μια σωστή εκπαίδευση».
Γενικά σωστή είναι η φράση, μόνο που σήμερα δεν ενδιαφερόμαστε για τους 2 αυτούς χαρισματικούς, διότι προτιμάμε να εκπαιδεύσουμε τους 96 «απλούς» γιατρούς, οι οποίοι θα έχουν και το βάρος στο συνολικό αποτέλεσμα! Η παραδοσιακή αντίληψη περί χειρουργικής εκπαίδευσης ήταν το «μοντέλο μαθητείας» (apprenticeship model). Αυτό σήμαινε πρακτική εκπαίδευση μέσω του “shadowing”, δηλ. να γίνεται ο εκπαιδευόμενος η «σκιά» του εκπαιδευτή ώσπου να μάθει. Αυτή η εκπαιδευτική σχολή ίσως ήταν καλή για τον 19^ο αιώνα αλλά είναι ανεπαρκής τον 21^ο αιώνα. Η «Γενική Χειρουργική» δεν υπάρχει πια. Στην θέση της υπάρχει μεγάλη εξειδίκευση, οι επεμβάσεις έχουν πολλαπλασιαστεί, οι τεχνικές έχουν αλλάξει με την είσοδο της λαπαροσκοπικής και ενδοσκοπικής χειρουργικής. 

Σήμερα πιστεύουμε στην δομημένη εκπαίδευση μέσω ανάπτυξης των ψυχοκινητικών δεξιοτήτων (psychomotor skills), αυτά διδάσκονται με ειδικά courses και με τους εξομοιωτές (simulators). Οι επεμβάσεις κατατέμνονται σε συστατικά τμήματα δεξιοτήτων που διδάσκονται τμηματικά σε προπλάσματα και εξομοιωτές. Ελέγχονται οι ψυχοκινητικές δεξιότητες, ο οπτικός προσανατολισμός στον χώρο, η τρισδιάστατη αίσθηση του βάθους, ο συντονισμός χεριών- ματιών, το ποσοστό αποτυχημένων κινήσεων, η ομαλότητα εκτέλεσης των δοκιμασιών και άλλα. Η ψυχοκινητική διαδικασία εκπαίδευσης έχει αναλυθεί και ξέρουμε ότι υπάρχει μια πορεία από την «συνειδητή» παρακολούθηση του αρχάριου (που είναι σαν να κοιτάς τα παπούτσια σου όταν μαθαίνεις να περπατάς!) ως την αυτοματοποιημένη εκτέλεση μετά από εξάσκηση και εμπειρία.

Πολλές τεχνικές τις δανειστήκαμε από την εκπαίδευση των πιλότων αεροσκαφών, όμως έχει βρεθεί ότι καλύτερα στις χειρουργικές δεξιότητες τα πηγαίνουν αυτοί που έχουν μάθει μουσικά όργανα, και ειδικά πιάνο (διότι τα δύο χέρια εκπαιδεύονται σε ανεξάρτητες κινήσεις). Η μουσική γενικά έχει ευεργετική επίδραση στην απόκτηση ψυχοκινητικών δεξιοτήτων που βοηθούν στην χειρουργική. Από την άλλη μεριά, πολλές μελέτες βεβαιώνουν ότι και τα video games βοηθούν πολύ στην απόκτηση χειρουργικών δεξιοτήτων, ειδικά στην λαπαροσκοπική χειρουργική! Πιανίστες και gamers λοιπόν έχουν ένα πλεονέκτημα!

Οι περισσότεροι νομίζουν ότι το δυσκολότερο στην χειρουργική είναι να ράψεις όμορφα ένα αγγείο. Φυσικά αυτό είναι απαραίτητο, αλλά διδάσκεται μέσα σε courses και με την εξάσκηση γίνεται αυτοματισμός, άρα σχετικά εύκολα. Πολύ πιο δύσκολο προ-απαιτούμενο είναι η σωματική αντοχή, που οι Άγγλοι λένε «Stamina», στην κούραση, την ορθοστασία, την αϋπνία. Επίσης απαραίτητη είναι η ψυχική αντοχή στο στρες. Το στρες του να έχεις την ευθύνη μιας ζωής στα χέρια σου δεν το αντέχουν όλοι. Υπάρχει σημαντικό ποσοστό burnout και εγκατάλειψη της ειδικότητας. Last but no least, η χειρουργική δεν είναι μόνο τεχνική. Όπως σε όλη την ιατρική, η φροντίδα και η αφοσίωση στον άρρωστο προ και μετεγχειρητικά είναι το κλειδί για την θεραπεία.

Γύρισες στην Ελλάδα μετά από μια μοναδική επαγγελματική καριέρα και καταξίωση στην Μεγάλη Βρετανία. Γιατί πήρες αυτήν την απόφαση; Μπαίνεις και εσύ στην κατηγορία του ομηρικού Οδυσσέα και της ελληνικής ασθένειας του Νόστου;
Στους Έλληνες, πάντα υπάρχει η νοσταλγία της πατρίδας, ή μήπως της οικογένειας; Γενικά υπάρχει η ανάγκη της ισορροπίας ανάμεσα στην επαγγελματική και προσωπική / οικογενειακή ζωή.  Μετά από 25 χρόνια στο NHS έκλεισα έναν κύκλο και είναι ευχαρίστηση να δουλεύω με νέους στόχους στην χώρα μου. Πάντως, συνεχίζω όλη την ερευνητική μου δραστηριότητα στην Αγγλία κι έτσι δεν έχω φύγει από εκεί. Η έρευνα που έκανα όλα μου τα χρόνια ήταν σε 3 τομείς: Στην Εκκολπωματική νόσο του εντέρου, μια πάθηση που είχε παραμεληθεί ερευνητικά και αντιμετωπιζόταν μόνο σαν επείγον χειρουργείο διότι πίστευαν ότι είναι πάθηση των γέρων. Φυσικά επηρεάζει πολλούς νέους και έχει γενετική βάση και η έρευνά μας εστίασε στην παθογένεση των επιπλοκών και την αποκάλυψη του ρόλου του εντερικού μικροβιώματος, πράγμα που μας επέτρεψε να την θεραπεύουμε με προβιοτικά.

Όσον αφορά τον καρκίνο του ορθού η δουλειά μας ήταν επάνω στην «organ sparing surgery», δηλαδή στις ενδοσκοπικές επεμβάσεις (TEMS) χωρίς αφαίρεση του ορθού σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία, έτσι ώστε να αποφεύγεται η κολοστομία και οι μείζονες επιπλοκές. Και τέλος στις εφαρμογές της τεχνητής νοημοσύνης στην ιατρική, όπου αναπτύξαμε μαθηματικά μοντέλα για διάγνωση καρκίνου, μεταστάσεων κλπ.

Υπάρχει πρόληψη για τον καρκίνο του παχέος εντέρου και τι περιλαμβάνει; Υπάρχει πραγματική έξαρση του καρκίνου στον γενικό πληθυσμό ή απλά κάνουμε περισσότερες διαγνώσεις λόγω screen test; πόσο χρόνο παραπάνω ζωής προσφέρει ένα εύρημα σε κολονοσκόπηση σε ασυμπτωματικό ασθενή σε σχέση με διάγνωση λόγω εμφάνισης συμπτωμάτων; 
Η πρόληψη συνίσταται στην θεραπεία των πολυπόδων που είναι υπεύθυνοι για τον καρκίνο. Συνήθως οι επιλογές είναι τεστ αιμοσφαιρίνης κοπράνων κι έπειτα κολονοσκόπηση ή σιγμοειοδοσκόπηση, αλλά υπάρχουν παραλλαγές πρωτοκόλλων ανάλογα με την χώρα.

Το πρόβλημα είναι ότι η κολονοσκόπηση φοβίζει τον κόσμο και υπάρχει μεγάλη διακύμανση στα ποσοστά συμμόρφωσης του πληθυσμού από 25% ως 70%. Αυτό δημιουργεί διαφορές στην επιτυχία του προληπτικού ελέγχου (screening), πχ σε μια οργανωμένη και πειθαρχημένη κοινωνία, την Taiwan, παρατηρήθηκε 40% μείωση της θνητότητας, φανταστικό αποτέλεσμα, από την άλλη, πρόσφατη ευρωπαϊκή μελέτη στο New England έδειξε ότι το αθροιστικό αποτέλεσμα του προγράμματος κολονοσκόπησης ήταν πολύ μικρό διότι οι υποψήφιοι απέφευγαν να την κάνουν. Άρα, η κολονοσκόπηση δουλεύει αλλά μόνο για αυτούς που την κάνουν!

Το συμπέρασμα δείχνει ότι πρέπει να βρούμε μια εξέταση πιο αποδεκτή στον πληθυσμό από την κολονοσκόπηση. Υπάρχουν εναλλακτικές αλλά η κάθε μία έχει τα μειονεκτήματά της. Η «εικονική κολονοσκόπηση», (αξονική τομογραφία του εντέρου) περιλαμβάνει ακτινοβολία. Τεστ κοπράνων για ογκογονίδια έχουν διαγνωστική ακρίβεια 70% αλλά δεν αρέσουν και κοστίζουν. Μοριακά τεστ αίματος έχουν μικρή ευαισθησία. Η πιο πρόσφατη εναλλακτική είναι «κολονοσκόπηση κάψουλας», ο ασθενής καταπίνει μια κάψουλα με 2 μικροσκοπικές κάμερες που τραβούν ένα βίντεο του παχέος εντέρου με διαγνωστική αξία ίση με της κολονοσκόπησης. Εκπληκτική τεχνολογία αλλά το μεγάλο κόστος είναι απαγορευτικό για πρόγραμμα screening. Το σημαντικό πάντως είναι να έχει η χώρα μας ένα πρόγραμμα και ας είναι οποιοδήποτε παρά να μην έχει κανένα!

Τι γενετικά και τι επιγενετικά δεδομένα έχουμε σήμερα διαθέσιμα για τον καρκίνο του παχέος εντέρου; 
Έχουμε έναν ωκεανό γενετικών δεδομένων τα οποία προσπαθούμε να κατανοήσουμε. Η επίδραση των γονιδίων στην γένεση του καρκίνου του εντέρου είναι τεκμηριωμένη και έχει ευρύ φάσμα. Στην μία άκρη του φάσματος είναι γενετικά σύνδρομα όπως της οικογενούς πολυποδίασης ή το σύνδρομο Lynch. Αυτά αφορούν μια μικρή μειοψηφία όγκων. Στην μεγάλη πλειοψηφία των όγκων του εντέρου υπάρχει μία πλειάδα γονιδίων που έχει αλληλεπιδράσεις σε ποικίλους βαθμούς και είναι δυσκολότερο να διαγνωσθούν στο κάθε άτομο ξεχωριστά, ταυτοποιούμε όμως τις οικογένειες, για αυτό είναι σημαντικό το οικογενειακό ιστορικό. Περί τα 60 γονίδια έχουν μεταλλάξεις στον καρκίνο του εντέρου, όμως οι μεταλλάξεις είναι εκατοντάδες και η έρευνα εστιάζει στο ποιες είναι οι καρκινογόνες. Ρόλο παίζουν επίσης η χρωμοσωμική αστάθεια (CIN) και η μικροδορυφορική αστάθεια (MSI) στο να εκδηλωθεί καρκίνος.

Η επιγενετική έχει ενδιαφέρον διότι δεν μπορούμε να αλλάξουμε τα γονίδιά μας, όμως ίσως μπορούμε να αλλάξουμε την επίπτωση των επιγενετικών μεταλλάξεων με το να αποφεύγουμε καρκινογόνους παράγοντες όπως το κάπνισμα, το αλκοόλ κλπ. Επίσης κατανόηση αυτών των μεταλλάξεων βοηθάει στην επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας ανά περίπτωση. Παράδειγμα το γονίδιο KRAS το οποίο όταν είναι τύπου wild ο όγκος του εντέρου ανταποκρίνεται στην θεραπεία με φάρμακα αναστολείς EGFR. Στο King’s College, η ομάδα μου δουλεύει 20 χρόνια στην “organ sparing” ενδοσκοπική χειρουργική (δηλ. χειρουργική προσέγγιση διάσωσης οργάνων) του καρκίνου χωρίς αφαίρεση του ορθού και βρήκαμε ότι ασθενείς με το γονίδιο KRAS wild δεν έκαναν υποτροπή ενώ εκείνοι που είχαν μετάλλαξη σε αυτό το σημείο ήταν καλύτερα να κάνουν πιο ριζικές εκτομές, οπότε επιλέγουμε ανάλογα με το KRAS τον τύπο της επέμβασης. Η προσπάθεια είναι να επιλέγουμε την καταλληλότερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο ασθενή, αυτό που ονομάζουμε προσωποποιημένη ιατρική – personalized medicine. Οι εξελίξεις στην γενετική και τα μονοκλωνικά αντισώματα μας επιτρέπουν να ελπίζουμε.

Έχεις εμπειρία από το Δημόσιο Σύστημα Υγείας στην Βρετανία ως στέλεχος του βρετανικού δημοσίου συστήματος υγείας (NHS). Μπορείς να συγκρίνεις το βρετανικό NHS σήμερα σε σχέση με την εποχή που ξεκίνησες εκεί;
Υπάρχουν πολλές αλλαγές στο NHS, όχι όλες προς το καλύτερο. Το σύστημα φτιάχτηκε με κριτήρια του 1948, έκτοτε άλλαξε η ιατρική, οι ανάγκες υγείας του πληθυσμού αλλά και οι προσδοκίες. Έζησα το NHS αρχικά υπό τους «Tories» (συντηρητικούς) και θυμάμαι το 1998 να έχω ασθενείς με αναμονή ενάμιση χρόνο στην λίστα για χειρουργείο. Με τους Εργατικούς και τον Blair υπήρξε μεγάλη χρηματοδότηση, πολλά νέα νοσοκομεία δημιουργήθηκαν. Ταυτόχρονα εκλογικεύθηκε η θεραπεία του καρκίνου και έγινε εναρμόνιση των εργασιακών συνθηκών των Ευρωπαίων με τους Βρετανούς. Οι λίστες αναμονής συρρικνώθηκαν εντυπωσιακά, όμως δημιουργήθηκαν χρέη. Όταν ανέλαβε ο Cameron έκανε αναδιάρθρωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας με σκοπό την ανάσχεση των παραπομπών στα νοσοκομεία. Ουσιαστικά έκτισαν «φράγματα» στην πρόσβαση των ασθενών στα νοσοκομεία. Ταυτόχρονα, έβγαλαν σε πλειστηριασμό τις υπηρεσίες υγείας σε ιδιώτες, το διαβόητο outsourcing. Αυτή την στιγμή, μετά από 12 χρόνια Συντηρητικών κυβερνήσεων, το NHS παρέχει πάνω από το 20% των υπηρεσιών του σε ιδιώτες, οι οποίοι βέβαια επιλέγουν τις κερδοφόρες δραστηριότητες, ενδοσκοπήσεις, αρθροπλαστικές, καταρράκτες κλπ.

Υπάρχουν επιστημονικές μελέτες, όπως εφέτος από το πανεπιστήμιο της Οξφόρδης στο Lancet Public Health, που δείχνει την συσχέτιση της ιδιωτικοποίησης του NHS με την άνοδο των αποτρέψιμων θανάτων. Σήμερα το NHS είναι σε κρίση διότι το προσωπικό είναι ανεπαρκές και εξαντλημένο από την πανδημία, οι αμοιβές τους συρρικνωμένες από τον πληθωρισμό. Οι Ευρωπαίοι φεύγουν διότι το Brexit κατάργησε την εργασιακή ισότητα που επέβαλε η ΕΕ.  Μόνη λύση είναι να στρατολογήσουν από τις πρώην αποικίες τους.

Διακινείται, μάλλον από τις νεοφιλελεύθερες απόψεις, η ιδέα ότι η κόσμο-αντίληψη υγείας μετατοπίζεται από το Δημόσιο στο Ιδιωτικό. Εγώ προσωπικά θεωρώ ότι η αντίληψη αυτή είναι εντελώς λανθασμένη. Ποια είναι η δική σου άποψη πάνω στο ζήτημα αυτό;
Πάντα θα συνυπάρχουν σε μια ελεύθερη κοινωνία και ο δημόσιος και ο ιδιωτικός τομέας. Όμως σήμερα είναι αδύνατον να δημιουργήσεις μια υπηρεσία υγείας και να την περιορίσεις σε ένα μόνο τμήμα του πληθυσμού. Σήμερα όλοι ξέρουν αμέσως τι υπάρχει διαθέσιμο και όλοι απαιτούν να έχουν ίση πρόσβαση - και καλά κάνουν! Πώς λοιπόν θα χωρισθεί ο πληθυσμός σε «εκείνους» με πρόσβαση σε καλύτερες ακριβές θεραπείες και στους «άλλους»; Πώς θα είναι αυτό ηθικά αποδεκτό και πολιτικά εφαρμόσιμο;

Η λύση δεν βρίσκεται στην ανάμιξη των συστημάτων διότι αυτό δοκιμάσθηκε στην Βρετανία και είναι αποτυχία διότι υπάρχει συχνή καταστρατήγηση των κανόνων και σύγκρουση συμφερόντων.

Δημόσιος και ιδιωτικός τομέας υγείας στην Ελλάδα και στην Βρετανία. Θα ήθελα τα σχόλια σου πάνω σε ομοιότητες και διαφορές των δυο. Έχεις άλλωστε και μια σημαντική εμπειρία από τον ιδιωτικό τομέα της υγείας στην Ελλάδα τρεχόντων. Η μέντορας μου στo Hammersmith, η ιστορική καρδιολόγος Prof Celia Oakley, η οποία προσπάθησε να εργαστεί και ιδιωτικά για κάποιο διάστημα, είχε διατυπώσει την άποψή ότι δεν μπορεί να κάνει πραγματικά ιατρική στον ιδιωτικό τομέα της υγείας γιατί το κίνητρο είναι κυρίως το κέρδος.
Υπάρχουν μεγάλες διαφορές. Το βρετανικό σύστημα υγείας (NHS) φτιάχτηκε με έμφαση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και την πρόληψη, επίσης περιλαμβάνει και τις κοινωνικές υπηρεσίες. Η λογική του ήταν να κρατήσει με την πρόληψη και την πρωτοβάθμια φροντίδα τον πληθυσμό μακριά από τα νοσοκομεία και να συνοδεύσει τον κάθε άνθρωπο από την κούνια ως τον τάφο (from the cradle to the grave). Αυτοί οι στόχοι ήταν φιλόδοξοι και βασισμένοι στο 1948, έτσι σταδιακά το σύστημα ανέπτυξε προβλήματα.

Τα προβλήματα οδήγησαν σε προσπάθειες μετασχηματισμού, από την Thatcher και τον Cameron, με την νεοφιλελεύθερη λογική. Αρχικά έβαλαν managers που χρησιμοποίησαν μια λογική νόμων «ψευτο-αγοράς» («quasi-market») στην χρηματοδότηση και έπειτα άρχισαν την ιδιωτικοποίηση του NHS. Η ιδιωτικοποίηση πήρε διαστάσεις και θα χρειαζόμουν ένα βιβλίο για να περιγράψω την έκταση και το βάθος της καθώς και τις ποικίλες αρνητικές επιπτώσεις που είχε τα τελευταία 12 χρόνια.

Στην Ελλάδα το ΕΣΥ σχεδιάστηκε με έμφαση στα νοσοκομεία και την πρωτοβάθμια περίθαλψη του αγροτικού πληθυσμού. Από την ίδρυση του ως σήμερα το ΕΣΥ αφέθηκε από πολλές κυβερνήσεις στα γνωστά προβλήματα του, τα ξέρουν όλοι. Ο ιδιωτικός τομέας στην Βρετανία είναι μικρός. Αυτό οφείλεται στο ότι το NHS ήταν για δεκαετίες τόσο καλό και είχε τέτοια εμπιστοσύνη του πληθυσμού που το προτιμούσαν από την ιδιωτική ιατρική ακόμα και εκείνοι με τις ιδιωτικές ασφάλειες. Ένας πολύ μικρός αριθμός συμβούλων-διευθυντών γιατρών (consultants) στην Βρετανία είναι αποκλειστικά στην ιδιωτική ιατρική, το 90% εργάζεται ιδιωτικά μια ημέρα την εβδομάδα ή λιγότερο. Η ιδιωτική ιατρική στην Βρετανία έχει συμπληρωματικό ρόλο στο δημόσιο σύστημα.

Στην Ελλάδα ο ιδιωτικός τομέας καλύπτει ένα τεράστιο ποσοστό των δαπανών υγείας (η έκθεση της ΕΕ 2021 λέει ότι οι Έλληνες πληρώνουν σε μετρητά το 35% των δαπανών υγείας, ποσοστό τρομακτικό!) και πολλοί γιατροί εργάζονται αποκλειστικά σε αυτόν. Η ελληνική ιδιωτική ιατρική είναι ανταγωνιστικό σύστημα με το ΕΣΥ.

Για τον γιατρό η δεοντολογία και το καθήκον στον άρρωστο δεν αλλάζει, άσχετα με τον χώρο εξάσκησης. Υπάρχει όμως περιορισμένη πρόσβαση από όσους είναι ανασφάλιστοι. Το να θέλεις να θεραπεύσεις κάποιον που δεν έχει την οικονομική δυνατότητα να εισαχθεί στο νοσοκομείο δεν είναι ωραίο συναίσθημα για κανένα γιατρό. Στην Ελλάδα πολλοί ιδιώτες γιατροί ιδιωτεύουν κατά την εμπειρία μου επειδή το δημόσιο σύστημα δεν έχει να τους προσφέρει κατάλληλη εργασία.

Όπως φαίνεται η αξιολόγηση των γιατρών στον ιδιωτικό τομέα βασίζεται σε οικονομικά κριτήρια, όποιος φέρνει περισσότερα χρήματα στο σύστημα είναι ο "καλός γιατρός". Πιστεύεις ότι οι γιατροί έχουν υποστεί σημαντική ήττα από τους managers και την διοικητική αντίληψη πλέον;
Είναι λογικό η ιδιωτική επιχείρηση να ζητά το κέρδος. Άρα ενδιαφέρεται μόνο για τις κερδοφόρες δραστηριότητες. Αυτές είναι οι διαγνωστικές (ακτινολογία, βιοπαθολογία, ενδοσκόπηση) και οι θεραπευτικές fast track/ νοσηλεία ημέρας, όπως οι ορθοπεδικές επεμβάσεις, οφθαλμολογκές, λαπαροσκοπήσεις, κήλες, κλπ. Εκ φύσεως, η ιδιωτική επιχείρηση δεν θέλει καθόλου επείγοντα περιστατικά, τους χρονίως πάσχοντες, τα περιστατικά ΜΕΘ, καρκίνους και γενικά οτιδήποτε έχει ρίσκο και απρόβλεπτα κόστη. Εξ ορισμού λοιπόν, μία ιδιωτική επιχείρηση επιλέγει κάποιους ασθενείς και την πλειοψηφία θα την κατευθύνει προς το δημόσιο σύστημα. Αλλιώς θα χρεοκοπήσει. Έτσι έγινε στην Βρετανία.

Ενδιαφέρον είναι το πείραμα των Συντηρητικών στο νοσοκομείου Hinchingbrooke στο Cambridge το οποίο εκχώρησαν το 2012 στην ιδιωτική εταιρεία Circle για να το διευθύνει κερδοφόρα. Η κυβέρνηση ήλπιζε να αποδείξει ότι η ιδιωτική εταιρεία θα κάνει το νοσοκομείο πρότυπο σύγχρονης διοίκησης (management). Αντί για αυτό, καταχρεώθηκε, και το 2015 η εταιρεία το έδωσε πίσω! Είπε ότι δεν μπορούσε να τα βγάλει πέρα με τον αριθμό των επειγόντων περιστατικών. Ή αλλιώς, όποιος είναι έξω από το χορό....

Οι managers είναι μια πραγματικότητα στα νοσοκομεία και οι γιατροί πρέπει να την αποδεχθούν και, ιδανικά, κάποιοι από αυτούς να εκπαιδευθούν κανονικά ως managers και να πάρουν τα ηνία. Αν αποφεύγουμε να διοικήσουμε δεν  δικαιούμαστε να παραπονούμαστε. Νοσηλευτές και φυσιοθεραπευτές το έχουν αντιληφθεί και εκπαιδεύονται ως managers. Εχω δει στη Βρετανία ότι η «μεταμόσχευση» στα νοσοκομεία managers από άσχετους χώρους έχει κωμικοτραγικά αποτελέσματα, το ίδιο θα συνέβαινε και αν έβαζαν εμένα διευθυντή εργοστασίου χρωμάτων!

Τι συνιστά κατά την άποψή σου τον "καλό γιατρό" σε πανανθρώπινο επίπεδο; Στην Ελλάδα αυτός ο ορισμός έχει σχέση με το ακριβό αυτοκίνητο που οδηγείς, με την επίπλωση του ιατρείου, με την τοποθεσία του ιατρείου και βέβαια στην Ελλάδα ο Καλός Γιατρός πρέπει να είναι καθηγητής! Ποιος είναι άραγε σήμερα ο Καλός Γιατρός;
Είναι μια δύσκολη ερώτηση που μπορεί να απαντηθεί σε πολλά επίπεδα. Ο ορισμός του τι είναι «καλός γιατρός» στην Βρετανία δίνεται από τις οδηγίες του General Medical Council: «εκείνος που κάνει την φροντίδα του ασθενούς του το κύριο ενδιαφέρον του, είναι επαγγελματικά επαρκής και διατηρεί τις επαγγελματικές του γνώσεις και δεξιότητες, αναλαμβάνει άμεση δράση όποτε ο ασθενής του κινδυνεύει, διατηρεί καλές σχέσεις και συνεργασία με ασθενείς και συναδέλφους, κερδίζει την εμπιστοσύνη στον γιατρό και το λειτούργημα με το να είναι προσβάσιμος, έντιμος και δρα με ηθική ακεραιότητα.»

Παρατηρείστε ότι το αγγλοσαξωνικό πρακτικό πνεύμα, δεν μπαίνει σε φιλοσοφικές έννοιες, αλλά εστιάζει σε ιδιότητες που συνθέτουν ένα κώδικα συμπεριφοράς. Αν ο γιατρός έχει αυτές τις συμπεριφορές τότε γίνεται μέσα από τις πράξεις του ένας καλός γιατρός! 

Όσον αφορά τα φαινόμενα της επίδειξης πλούτου ή τίτλων, οι γιατροί είναι τόσο ευάλωτοι στην διαφθορά όσο και οι υπόλοιποι. Πρέπει και ο ασθενής να αναλάβει την ευθύνη του: με τι κριτήριο επιλέγει γιατρό, έχει διαβάσει και καταλάβει το βιογραφικό του ή θεωρεί ότι το χρήμα είναι το κριτήριο της ιατρικής μεγαλοσύνης; Η σχέση ιατρού – ασθενούς είναι όπως όλες οι ανθρώπινες σχέσεις, ο καθένας επιλέγει αυτόν που του ταιριάζει!

Τι μάθαμε από την εμπειρία του Covid για την υγεία, για το ιατρικό επάγγελμα, για την πολιτική, για την κοινωνία; Ποια ήταν τα θετικά και ποια τα αρνητικά, κατά την άποψή σου, αυτής της εμπειρίας; 
Η πανδημία ήταν για όλους μας ένα σοκ. Ή, για σχεδόν όλους μας, μια και το προφητικό άρθρο σου του 2009 στην Καθημερινή, δείχνει ότι κάποιοι, όπως εσύ και ο Bill Gates έβλεπαν μακρύτερα. Η πανδημία διέλυσε την αυταπάτη ασφάλειας. Είδαμε ότι μπορούμε να χάσουμε τα πάντα και ότι εμπρός στον κίνδυνο η μόνη σωτηρία είναι η αλληλεγγύη.

Ένα θετικό μάθημα είναι το πόσο γρήγορα προοδεύει η έρευνα όταν, για πρώτη φορά, συγκεντρώθηκαν όλα τα μυαλά, όλα τα εργαστήρια, της υφηλίου πάνω σε ένα μοναδικό στόχο. Εγκατέλειψαν οι ερευνητές ό,τι έκαναν και από όποιο background, ένωσαν τις δυνάμεις τους και κατάφεραν κάτι απίθανο, να έχουμε το πρώτο εμβόλιο μέσα σε ένα χρόνο και επίσης καλά φάρμακα.. Μια ηρωική προσπάθεια της ανθρωπότητας για την οποία δικαιούμαστε να είμαστε υπερήφανοι.

Εμένα με συγκίνησαν και οι ανθρώπινες λεπτομέρειες. Το ζευγάρι των Τούρκων επιστημόνων, μεταναστών στην Γερμανία που βρήκαν το πρώτο εμβόλιο και αποφάσισαν με τον Θεσσαλονικιό Μπουρλά της Pfizer να συνεργαστούν για να κάνουν το εμβόλιο διαθέσιμο σε όλους. Θυμάμαι τη συνέντευξη του Dr. Sahin στους New York Times που είπε για τον Μπουρλά: «συνειδητοποιήσαμε αμέσως ότι είμαστε Τούρκοι και είναι Ελληνας, όλοι μετανάστες επιστήμονες, και για αυτό το πήραμε προσωπικά!» και έγιναν στενοί φίλοι. Όταν η ζωή φτιάχνει τέτοια σενάρια η φαντασία ωχριά! Αν δρούσαμε σε όλα τα προβλήματα έτσι θα είχαμε θεραπεία του καρκίνου προ πολλού.

Τα αρνητικά μαθήματα, δυστυχώς επίσης πολλά. Είδαμε αμείλικτες τις παγκόσμιες ανισότητες. Οι Δυτικοί αλλά και οι Κινέζοι, έδρασαν εγωιστικά. Εμβολίασαν με πολλαπλές δόσεις τους πληθυσμούς τους και έδωσαν ανεπαρκή προστασία στον τρίτο κόσμο. Αυτό βέβαια έγινε μπούμεραγκ με την ανάπτυξη των νέων μεταλλάξεων. Και ποιο φοβερό θράσος να κάνουμε συζητήσεις για την πατέντα των εμβολίων όταν εκατομμύρια πεθαίνουν; Φρικτή απληστία… 

Τα πολιτικά φαινόμενα είναι αντικείμενο για άλλες επιστήμες, αλλά είναι ανησυχητικό το πως ο φόβος βγάζει τα λαϊκιστικά και ακραία στοιχεία της ανθρώπινης συμπεριφοράς. Ο ιός και το εμβόλιο χρησιμοποιήθηκαν είτε σαν μοχλός πολιτικής χειραγώγησης είτε σαν όχημα γενικότερης αντι-συστημικής αντίδρασης με σφοδρότητα δυσανάλογη με τις ιατρικές διαστάσεις του φαινομένου. Σαν γιατροί ήμαστε ανεκπαίδευτοι και ανέτοιμοι για αυτό. Πολλοί γιατροί είπαν στα μέσα ενημέρωσης πράγματα είτε από την μια είτε από την άλλη σκοπιά, χωρίς να σκεφτούν καθόλου την επίδραση των λεγομένων τους. Άλλο να μιλάς σε συνέδριο και άλλο στον κοσμάκη. Και κάποιοι έλεγαν αυτά που ήθελαν κάποιοι πολιτικοί.

Γνωρίζω πολύ καλά την βαθιά σχέση σου με το βιβλίο, την τέχνη, την λογοτεχνία και περισσότερο από όλα με το πιάνο. Θυμάμαι πάντα τις πιανιστικές σου δεξιότητες και τις ευαίσθητες ερμηνείες σου στο πιάνο. Πού βρίσκεται σήμερα αυτή η σχέση με την τέχνη και ποια ήταν η σχέση της όλα αυτά τα χρόνια με την άσκηση της ιατρικής; Επέδρασε η σχέση σου με την τέχνη στο πως λειτούργησες ως γιατρός ή το αντίστροφο;
Είμαι ευγνώμων προς τους γονείς μου οι οποίοι φρόντισαν τα παιδιά τους από μικρή ηλικία να είναι εκτεθειμένα σε βιβλιοθήκη με κλασσική λογοτεχνία και έργα μεγάλων ζωγράφων, δισκοθήκη κλασσικής μουσικής και ένα πιάνο που το πήραν από το υστέρημά τους. Στη ζωή μου, οι μουσικές σπουδές είχαν μεγάλη επίδραση έστω κι αν δεν έγινα μουσικός αλλά μόνο ερασιτέχνης. Το πιάνο και ειδικά η μουσική του Bach ήταν πάντα η καταφυγή μου σε πολλές στιγμές. Κάθε είδος μουσικής έχει αξία αλλά για εμένα ο Bach περιέχει τα πάντα και έχει την εκπληκτική ιδιότητα η μουσική του να είναι «καθαρή», δηλαδή πέρα από χαρακτηριστικά περιόδου και εποχής, τόσο που δεν χρειάζεται ούτε καν προσδιορισμούς ταχύτητας και εκφραστικότητας, την παίζεις όπως νοιώθεις, και σε ό,τι όργανο θέλεις και πάντα αριστούργημα θα βγει. Για αυτό και τον Bach αγαπούν οι μεγάλοι μουσικοί της Jazz, διότι μέσα στην αυστηρή αρχιτεκτονική δομή συνυπάρχει μεγάλη εκφραστική ελευθερία.

Η μουσική ειδικά, όπως και εσύ έχεις δείξει με την έρευνά σου, έχει μια δυνατή επίδραση στον άνθρωπο, από την παιδική ηλικία στην ψυχοκινητική ανάπτυξη του εγκεφάλου αλλά και στην βιολογική και ψυχική ισορροπία σε κάθε ηλικία. Και η επιστήμη και η τέχνη αποτελούν τρόπους προσέγγισης και πρόσληψης του κόσμου ίσης αξίας αλλά διαφορετικής αφετηρίας. Χρειάζονται κι οι δύο πλευρές για ισορροπία του πνεύματος.

Οι εξελίξεις στην ιατρική όπως η τεχνητή νοημοσύνη, η κλωνοποίηση, η έρευνα στην γενετική, και φυσικά η πανδημία, γεννούν διλήμματα που για να αντιμετωπισθούν δεν αρκεί μόνο η βιολογία αλλά απαιτείται μια ολιστική προσέγγιση της ζωής και μια φιλοσοφία της επιστήμης. Ο γιατρός δεν μπορεί να είναι ένας τεχνοκράτης που προσφέρει τεχνικές λύσεις και αφήνει τις αποφάσεις στους πολιτικούς, πρέπει να παίρνει την ευθύνη του έργου του και των συνεπειών του στην κοινωνία. Μια ευρεία καλλιέργεια είναι απαραίτητη. Και βέβαια εδώ μπαίνει και η πολιτική. Τα ιατρικά προβλήματα έχουν συχνά έντονη πολιτική διάσταση, το είδαμε στην πανδημία, αλλά είναι γνωστό από αιώνες. Η αρρώστια είναι συνδεδεμένη με τη φτώχεια, την κοινωνική στέρηση, την πείνα, τη μειωμένη πρόσβαση σε περίθαλψη και πρόληψη. Όλες οι αποφάσεις στην δημόσια υγεία είναι πολιτική. Ο σύγχρονος γιατρός δεν έχει δικαίωμα να δηλώνει α-πολιτικός ούτε να ζει σε μια γυάλα. Αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να είναι μέλος ενός κόμματος αλλά πρέπει να έχει κοινωνική ευαισθησία, άποψη και φωνή για να υπερασπίζεται τα δικαιώματα των ασθενών του.

Ποια είναι τα όνειρά σου και τα σχέδιά σου για το μέλλον. Ως γιατρός, ως άνθρωπος, ως πατέρας, ως ο Σάββας Παπαγρηγοριαδης "πρόσωπο" σε ολιστικό επίπεδο. Θα άλλαζες κάτι από την πορεία σου μέχρι σήμερα (σε όλα τα επίπεδα της ζωής σου);
Απλά να είμαι υγιής, εγώ και η οικογένειά μου, και να μπορώ να εργάζομαι για τους ασθενείς μου και την έρευνά μου. Για το αν θα άλλαζα κάτι στην πορεία μου, υπάρχουν πολλές διαφορετικές επιλογές που θα μπορούσα να έχω κάνει, αλλά ο αναδρομικός στοχασμός δεν έχει νόημα: ο σημερινός άνθρωπος όταν κάνει αυτοκριτική δεν είναι ο παλιός, έχει μεσολαβήσει η εμπειρία και η γνώση. Όπως λένε οι Άγγλοι, «η σωστή κρίση βγαίνει από την εμπειρία, η εμπειρία βγαίνει από την λανθασμένη κρίση!». Φτάνει να έχει πάντοτε κανείς ειλικρινή κίνητρα και καθαρή καρδιά όταν κάνει τις επιλογές του.