Ο Γρηγόρης Γεροτζιάφας γράφει για τη νόσο COVID-19: Το εμβόλιο, η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών και το τρίτο κύμα της πανδημίας
Στην Ευρώπη το δεύτερο κύμα της επιδημίας SARS-CoV-2 εισέρχεται σε φάση κορύφωσης, όπως προβλεπόταν από τον Ιούνιο. Η νόσος COVID-19 απειλεί σοβαρά την υγεία πολλών ανθρώπων και ο συνεχώς αυξανόμενος αριθμός ασθενών αποσταθεροποιεί τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης. Η πλειονότητα των ασθενών παρουσιάζουν την ελαφρά μορφή της νόσου COVID-19 η οποία εκδηλώνεται ως λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος. Περίπου 20% των ασθενών πάσχουν από σοβαρή μορφή της νόσου και 5% θα χρειαστεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας.
Το εμβόλιο
Οι ελπίδες για την αντιμετώπιση της πανδημίας στηρίζονται στο εμβόλιο. Ωστόσο θα πρέπει από τώρα να κάνουμε έναν ρεαλιστικό σχεδιασμό ώστε να μην επαναληφθεί η υγειονομική και οικονομική καταστροφή που περνά η χώρα σήμερα. Το εμβόλιο θα είναι μέρος ενός συνολικού σχεδίου αντιμετώπισης της επιδημίας που περιλαμβάνει επίσης την ανάπτυξη δικτύου πρωτοβάθμιας φροντίδας για την έγκαιρη διάγνωση της COVID-19 και τον εντοπισμό των ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου, καθώς επίσης και την εφαρμογή των μέτρων κοινωνικής και φυσικής αποστασιοποίησης και τη στοχευμένη ιχνηλάτηση στις περιοχές που είναι «φωλιές» του ιού.
Επιπλέον, να μην παραβλέπουμε ότι ακόμη και με το πιο αισιόδοξο σενάριο σχετικά με τον εμβολιασμό η επίτευξη ανοσίας στην κοινότητα απαιτεί χρόνο. Μέχρι τότε και όσο το δεύτερο κύμα της πανδημίας εξελίσσεται και το τρίτο κύμα θα βρίσκεται «προ των πυλών» μετά την άρση του τρέχοντος lockdown πρέπει εργασθούμε συντονισμένα για την ταχεία εφαρμογή του τριπτύχου που περιλαμβάνει την Πρόληψη, την Ανίχνευση και την Έγκαιρη Αντιμετώπιση της νόσου COVID-19, εντάσσοντας στη θεραπευτική μας στρατηγική τα θεραπευτικά σχήματα που διαθέτουμε και τα οποία πρέπει να εφαρμόζονται νωρίς στους ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου.
Θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με COVID-19
Για να γίνει αυτό χρειάζεται οι γιατροί να παρακολουθούν τους ασθενείς στο σπίτι, νωρίς από την έναρξη των συμπτωμάτων και να εντοπίζουν εκείνους που κινδυνεύουν να νοσήσουν βαριά, εκτιμώντας την ύπαρξη καρδιαγγειακών νοσημάτων και καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και εφαρμόζοντας προγνωστικά score όπως το COMPASS-COVID-19 (που είναι ελεύθερα προσβάσιμο στο διαδίκτυο στον ιστότοπο www.medupdate.eu). Στη φαρέτρα μας έχουμε τρεις κατηγορίες φαρμάκων για τη θεραπεία ασθενών με COVID-19: τα αντιικά φάρμακα, ένα από τα πιο γνωστά είναι η ρεμντεσιβίρη που ήταν το πρώτο φάρμακο που πήρε έγκριση για την αντιμετώπιση της COVID-19. Σημαντικό φάρμακο είναι η δεξαμεθαζόνη (η γνωστή μας κορτιζόνη), ένα φάρμακο της δεκαετίας του ’60, που φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά το ένα τρίτο σε ασθενείς που νοσούν βαριά και είναι διασωληνωμένοι.
Σημαντική θέση έχει η αντιθρομβωτική αγωγή και κυρίως οι ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους που είναι η πρώτης γραμμής θεραπεία στους ασθενείς που νοσηλεύονται με COVID-19, καθώς επίσης και στους ασθενείς που λαμβάνουν ιατρική φροντίδα στο σπίτι ή σε εξωνοσοκομειακές δομές. Στους τελευταίους, και σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και τα νέα αντιπηκτικά φάρμακα που είναι δραστικά μετά από χορήγηση από το στόμα. Η αντιθρομβωτική αγωγή με ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους έχει κεντρική θέση στη θεραπεία της COVID-19 επειδή ο κορωνοϊός, πέρα απο τη φλεγμονή και τη μεγάλη ανοσολογική διαταραχή, μέσω μιας «καταιγίδας κυτοκινών», προκαλεί ενεργοποίηση της πήξης του αίματος και των ενδοθηλιακών κυττάρων με αποτέλεσμα τον σχηματισμό θρόμβων τόσο σε μεγάλα φλεβικά αγγεία του πνεύμονα ή των κάτω άκρων (που εκδηλώνεται ως πνευμονική εμβολή ή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση) όσο και στο επίπεδο της μικροκυκλοφορίας του πνεύμονα – κατάσταση που ονομάζεται διάχυτη ενδοπνευμονική θρόμβωση. Η υπερπηκτικότητα του αίματος είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου επιδείνωσης της νόσου και σχετίζεται άμεσα με τη θνητότητα.
Στους ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID-19 η υπερπηκτικότητα του αίματος είναι η κυρίαρχη διαταραχή και η διάχυτη ενδοπνευμονική θρόμβωση σχετίζεται με τη βαρύτητα της νόσου. Τέλος, η συχνότητα φλεβικής θρόμβωσης στους ασθενείς που νοσηλεύονται με COVID-19 είναι 17% (7% στους ασθενείς που νοσηλεύονται στους συμβατικούς θαλάμους και 27% στους ασθενείς που νοσηελέυονται στην ΜΕΘ). Στους ασθενείς με COVID-19 που παθαίνουν φλεβική θρόμβωση η θνητότητα είναι της τάξης του 23% ενώ σε εκείνους που δεν έχουν φλεβική θρόμβωση η θνητότητα είναι 13%. Αυτά τα δεδομένα προκύπτουν από δύο πρόσφατες διεθνείς μετα-αναλύσεις που περιλαμβάνουν δεδομένα από 18.000 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν κατά τη διάρκεια του πρώτου κύματος της επιδημίας. Τέλος νεκροτομικές μελέτες τεκμηριώνουν ότι 38% των ασθενών που πέθαναν στο σπίτι είχαν νεκροτομικά τεκμηριωμένη φλεβική θρόμβωση.
Τα δεδομένα αποδεικνύουν ότι η θρόμβωση δεν είναι απλώς μια επιπλοκή της νόσου αλλά είναι μέρος της παθογένεσης της COVID-19. Άρα τα αντιπηκτικά φάρμακα είναι μέρος της θεραπείας της COVID-19.
Τα δεδομένα αυτά αποδεικνύουν ότι η θρόμβωση δεν είναι απλώς μια επιπλοκή της νόσου αλλά είναι μέρος της παθογένεσης της COVID-19. Άρα τα αντιπηκτικά φάρμακα είναι μέρος της θεραπείας της COVID-19. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι οι ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους, επιπλέον της αντιθρομβωτικής τους δράσης, έχουν και αντιφλεγμονώδη δράση. Υπάρχουν κάποια πρωτογενή πειραματικά δεδομένα που υποστηρίζουν την υπόθεση ότι εξαιτίας αυτής της ιδιότητάς τους οι ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους συνδράμουν στον κατευνασμό της φλεγμονώδους κατάστασης που υπάρχει στους ασθενείς με COVID-19. Τα στοιχεία που έχουμε μέχρι στιγμής δείχνουν ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν ηπαρίνες είχαν σημαντικά καλύτερη επιβίωση από εκείνους που δεν το έκαναν και πλέον οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπισης των ασθενών με COVID-19 και αγγειακά νοσήματα ή παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου που εκδόθηκαν από το ίδρυμα VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine, που είχα την τιμή να συντονίσω, καθώς επίσης και οι οδηγίες της Διεθνούς Εταιρείας Θρόμβωσης και Αιμόστασης (ISTH), συνιστούν τη χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με COVID-19.
7°
