Γιάννης Κυριόπουλος: Ρητορική υπερβολή η συναίνεση στην Υγεία

Μία ευρεία δημόσια συζήτηση αναμένεται να αναπτυχθεί το ερχόμενο φθινόπωρο στη χώρα μας, καθώς η κυβέρνηση και ο υπουργός Υγείας, Βασίλης Κικίλιας, έχουν δηλώσει κατ’ επανάληψη ότι εκείνος θα είναι ο συγκεκριμένος χρόνος για την θέση ενός μεγάλου νομοσχεδίου για την δημόσια πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας σε δημόσια διαβούλευση, πριν αυτό πάρει το δρόμο του για την Βουλή.

Για τη δημόσια πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στη χώρα μας μιλάει σήμερα στην ATHENS VOICE ο κορυφαίος Έλληνας καθηγητής Οικονομικών της Υγείας και πρόεδρος του Ινστιτούτου Δημοσίας Υγείας, Γιάννης Κυριόπουλος.

Κύριε καθηγητά, ποιοι είναι οι λόγοι για τους οποίους αυτή η «εμβληματική» μεταρρύθμιση του τέως υπουργού Υγείας, Ανδρέα Ξανθού, με τις Τοπικές Μονάδες Υγείας (ΤΟΜΥ) δεν προχώρησε στα αποτελέσματα, τα οποία επιθυμούσε ακόμη και εκείνος;
Καταρχήν το εγχείρημα συγκρότησης των ΤοΜΥ δεν είχε ένα συνοδευτικό επιχειρησιακό σχέδιο εφαρμογής που να περιλαμβάνει την τεκμηριωμένη χωροθέτηση των σημείων διανομής της πρωτοβάθμιας ιατρικής περίθαλψης σύμφωνα με τις ανάγκες και τη ζήτηση και επίσης δεν περιείχε μια πρόταση σταθερής χρηματοδοτικής βάσης.
Η διάσταση αυτή, σε συνδυασμό με την απουσία κινήτρων για την ένταξη γιατρών και νοσηλευτών αλλά και η έκφραση επιφυλακτικής στάσης των χρηστών έφερε τα πενιχρά έως απογοητευτικά αποτελέσματα που καταγράφονται μέχρι σήμερα.
Στην πραγματικότητα, η κατάρρευση του εγχειρήματος οφείλεται στην εσφαλμένη γενική σύλληψη που συνιστά μια αρχαϊκή, αντιτεχνολογική και «στρατοπεδική» προσέγγιση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε μια ανοικτή κοινωνία, στην ψηφιακή εποχή, με κλινική ιατρική που βασίζεται στην υψηλή τεχνολογία.
Η προσέγγιση αυτή, η πρόταση των ΤοΜΥ δεν απαντά στην ανάγκη έκφρασης των προτιμήσεων των καταναλωτών με ελεύθερη επιλογή, έγκαιρη προσοχή και ανεκτό κόστος χρήματος και χρόνου την στιγμή της πρόσβασης.
Μάλλον πρόκειται για μια ανεπιτυχή απόπειρα «μεταρρύθμισης» ώστε να αποτυπωθεί με ιδεολογικά κριτήρια το στίγμα της κρατούσας πολιτικής κατάστασης ώστε να εγγραφεί την ύστατη στιγμή μιας κάποιας μορφής μεταρρυθμιστική συμβολή.
Συμπερασματικά, το εγχείρημα είχε περιθωριακή επίδραση και απέδειξε ότι δεν υπάρχει «ηγεμονικό πρότυπο» οργάνωσης και λειτουργίας των υπηρεσιών υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

Μήπως η χώρα μας είναι καταδικασμένη τελικά να διατηρεί ένα δημόσιο σύστημα Υγείας χωρίς δημόσια πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας;
Για την αποκατάσταση της αλήθειας: η χώρα δεν έχει ένα δημόσιο σύστημα υγείας γενικά, αλλά ένα μεικτό σύστημα με μεγάλο βαθμό ιδιωτικοποίησης. Δεδομένου ότι το σύνολο των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών προσεγγίζει το 40% της συνολικής δαπάνης υγείας ή περίπου 5.6 δις €. Πράγμα που σημαίνει ότι βρίσκεται στις υψηλότερες θέσεις ιδιωτικοποίησης μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ.
Στο πλαίσιο αυτό, η πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι ο τομέας που κυριαρχείται κατεξοχήν από την ντε φάκτο απουσία ασφαλιστικής κάλυψης και την ύπαρξη εκτεταμένων ιδιωτικών συναλλαγών.
Εξάλλου η έννοια του «δημόσιου» στην σύγχρονη εκδοχή της αναφέρεται κυρίως στο κριτήριο: «ποιος πληρώνει την στιγμή της ανταλλαγής», παρά στην παραδοσιακή αντίληψη της ιδιοκτησίας των μέσων παραγωγής της ιατρικής περίθαλψης.
Η εμμονή σε μια μηχανιστική διάκριση ανάμεσα στο «δημόσιο» και το «ιδιωτικό» δεν είναι πλέον παραγωγική και αποτελεί μάλλον ένα πρόσχημα ιδεολογικών αντεγκλήσεων παρά μια προσπάθεια τεκμηριωμένης πολιτικής επιλογής.
Με την έννοια αυτή, η αναζήτηση ενός αποδοτικού μεταρρυθμιστικού σχεδίου ωθεί μάλλον προς την κατεύθυνση ενός εκτεταμένου συμβολαιακού σχήματος του τύπου των οιονεί αγορών, παρά σε ένα πυραμιδικό σύστημα οργάνωσης με βάση την αρχή: «εντολή και έλεγχος» που έρχεται από τις πρώτες μεταπολεμικές δεκαετίες.
Στα πλαίσια αυτά, η συγκρότηση ολοκληρωμένων συμβολαιακών αγορών με τη συμμετοχή των Κέντρων Υγείας, των ΤοΜΥ, των Πολυΐατρείων , των συμβεβλημένων γιατρών αλλά και μονάδων του ιδιωτικού τομέα μπορούν να αποτελούν σχήματα διανομής της φροντίδας με κοινοτικό προσανατολισμό.
Δεδομένου ότι δεν έχει αναδειχθεί κάποιο πρότυπο με κυρίαρχα χαρακτηριστικά, η συνύπαρξη των υφιστάμενων δομών με την μορφή Δικτύων Ολοκληρωμένης Πρωτοβάθμιας Φροντίδας αποτελεί μια επιλογή με πλεονεκτήματα. Η εμπλοκή της κοινότητας σε αυτά τα σχήματα είναι ευκταία και ενδεχομένως επιβεβλημένη σύμφωνα με τις κατευθύνσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας αλλά και τα διδάγματα της διεθνούς εμπειρίας.

Μα, τότε, γιατί δεν έχει ευδοκιμήσει καμία προσπάθεια μεταρρύθμισης και ανάπτυξης της δημόσιας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, όσα χρόνια λειτουργεί το ΕΣΥ στη χώρα μας;
Αυτό είναι μια υπόθεση πολιτικής και κουλτούρας. Ακόμη είναι αποτέλεσμα της μεγάλης «επιτυχίας» του ΕΣΥ που επέφερε την «βιομηχανοποίηση» της ιατρικής περίθαλψης με έμφαση στην τεχνολογική νοσοκομειακή περίθαλψη. Στο πλαίσιο αυτό, μετά την πρώτη σημαντική παρέμβαση και την δημιουργία των Κέντρων Υγείας, στην δεκαετία του 1980, η μεταρρύθμιση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη δεν είχε την ελκυστικότητα και ως εκ τούτου την δέουσα πολιτική υποστήριξη και την αναγκαία χρηματοδοτική βάση.
Η πρόταση για την ανάπτυξη αμιγώς δημόσιου τομέα πρωτοβάθμιας περίθαλψης προσκρούει αφενός στην βιωμένη εμπειρία των χρηστών από τα Κέντρα Υγείας, τις ΤοΜΥ αλλά και τα Πολυϊατρεία του ΙΚΑ και αφετέρου στις διαφορετικές προτιμήσεις των καταναλωτών για πολλαπλές επιλογές, μικρό κόστος χρόνου και ποιότητα στη φροντίδα.
Συνεπώς η μεταρρύθμιση στο πεδίο αυτό πρέπει να αναζητηθεί σε πιο σύνθετες και σύγχρονες δομές που ευδοκιμούν ήδη σε διεθνή κλίμακα, αλλά έχουν αναδειχθεί μερικώς και στη χώρα μας σε διάφορες περιόδους. Υπό το πρίσμα αυτό, φαίνεται ότι οριζόντιες συμβολαιακές συμβάσεις με την υποστήριξη της ψηφιακής τεχνολογίας μπορεί να δώσουν αποτελεσματικές απαντήσεις.

Η αναμενόμενη παρέμβαση της κυβέρνησης στο χώρο της δημόσιας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας έχει πλέον τις προϋποθέσεις να στεριώσει ή είναι απαγορευτικό το οικονομικό κόστος για τέτοιες αλλαγές στο σύστημα;
Προφανώς η σταδιακή και λελογισμένη αύξηση της δαπάνης για την υγεία είναι προϋπόθεση για την ανασυγκρότηση του υγειονομικού τομέα στη χώρα μας, μετά από μια μακρά περίοδο οικονομικής κρίσης και περιστολής των κοινωνικών δαπανών.
Όμως το κύριο ζήτημα δεν είναι η αύξηση της δαπάνης αλλά η ορθολογική και αποδοτική χρήση των πόρων και η προώθηση των αναγκαίων διαρθρωτικών αλλαγών ώστε η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας να αποτελέσει προτεραιότητα της εθνικής πολιτικής υγείας.
Στα πλαίσια αυτά, η ανακατανομή των οικονομικών πόρων προς όφελος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αποτελεί επίσης προτεραιότητα, δεδομένου ότι η υφιστάμενη κατάσταση ευνοεί την νοσοκομειακή περίθαλψη και αδικεί την ανοικτή φροντίδα. Ειδικότερα, η νοσοκομειακή περίθαλψη απορροφά το 42% της συνολικής δαπάνης υγείας έναντι 20% της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Σε αντίθεση με τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ που τα αντίστοιχα μεγέθη κυμαίνονται σε 30% και στις δύο κατηγορίες.
Σε κάθε περίπτωση, το μείζον ζήτημα είναι η πολιτική δέσμευση και η ανάδειξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας σε υψηλή πολιτική προτεραιότητα. Αυτή είναι μια επιλογή που έχει τεχνικές δυσκολίες και κοινωνικές επιφυλάξεις αλλά μπορεί να προκαλέσει και πολιτικές συγκρούσεις.
Πρόκειται για μια δύσκολη πολιτική απόφαση δεδομένου ότι η ισχύς του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος παραμένει ο ρυθμιστής των μεταρρυθμιστικών εξελίξεων στην υγεία.

Νομίζετε, κύριε καθηγητά, ότι η συναίνεση της αξιωματικής αντιπολίτευσης σε μία νέα μεταρρύθμιση του δημοσίου συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας είναι εκ των ων ουκ άνευ, προκειμένου αυτή να επιτύχει, ή υπάρχουν σοβαρές αλλαγές, οι οποίες θα μπορούσαν να προχωρήσουν ακόμη και χωρίς ευρύτερη πολιτική συναίνεση και συνεννόηση;
Υπάρχει μια ρητορική υπερβολή στο θέμα της συναίνεσης στην υγεία. Η εμπειρία έδειξε ότι στη χώρα μας και διεθνώς η συναίνεση συνιστά μάλλον μια θεωρητική επίκληση παρά μια πολιτική πρακτική. Στην πρόσφατη υγειονομική ιστορία ουδέποτε επετεύχθη με ευθύνη όλων των πλευρών. Εξάλλου ο υγειονομικός τομέας αποτελεί ένα πεδίο σύγκρουσης συμφερόντων, ώστε η συναινετική ρητορική να λαμβάνει την μορφή ενός παραπλανητικού ευχολογίου.
Χρειάζεται περισσότερο ένα «καλοδουλεμένο» και τεκμηριωμένο αναπτυξιακό σχέδιο για την πρωτοβάθμια φροντίδα που βασίζεται στα δεδομένα της συγκυρίας και τις προτιμήσεις των πολιτών παρά μια άγονη πολιτική φλυαρία. Εξάλλου ιδέες, σχέδια και επιστημονικές μελέτες έχουν παραχθεί σε σημαντικό βαθμό στη χώρα μας.
Είναι βέβαιο ότι η επίκληση της συναίνεσης αποτελεί συχνά μέσο αποδυνάμωσης των μεταρρυθμίσεων καθώς και αφορμή αναστολής της δυναμικής τους. Συνεπώς η έμφαση πρέπει να αποδίδεται στην επιστημονική τεκμηρίωση και την αποδοχή των πολιτών παρά σε «συμφωνίες κορυφής» που αποσκοπούν στην συσκότιση των πραγματικών προβλημάτων του υγειονομικού τομέα.

Τελικά, κύριε καθηγητά, οι Έλληνες έχουν συνηθίσει να απευθύνονται πρωταρχικά και κυρίως στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) και στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων του ΕΣΥ της χώρας μας ή πρόκειται για μία βαθιά έλλειψη εμπιστοσύνης εκ μέρους τους προς το σύνολο των δομών της δημόσιας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας;
Γενικά η χρήση υπηρεσιών στην πρωτοβάθμια φροντίδα στον δημόσιο τομέα είναι μικρή εξαιτίας των περιορισμένων επιλογών και του μεγάλου κόστους του χρόνου. Η κατάσταση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την αναζήτηση λύσεων από τα νοικοκυριά στον ιδιωτικό τομέα και κυρίως στους γενικούς και ειδικούς γιατρούς πρώτης επαφής και στα ειδικά διαγνωστικά κέντρα υψηλής τεχνολογίας.
Ως εκ τούτου η πρόσβαση των πολιτών στην πρωτοβάθμια είναι συνάρτηση του εισοδήματος και του χρόνου πράγμα το οποίο προκαλεί διεύρυνση των ανισοτήτων και μεταφορά πρόσθετου βάρους στη νοσοκομειακή περιθαλψη.
Η παρατηρούμενη συρροή των χρηστών στη νοσοκομειακή περίθαλψη λόγω της πλημμελούς λειτουργίας της πρωτοβάθμιας φροντίδας αποτελεί την απόδειξη της αποτυχίας της εθνικής πολιτικής υγείας.
Οι πολιτικές επιλογές στην υγεία οφείλουν να υπολογίζουν στην τήρηση των κριτηρίων της ιατρικής αποτελεσματικότητας, της οικονομικής αποδοτικότητας και της κοινωνικής ισότητας. Υπό το πρίσμα αυτό, η σκόπευση της πολιτικής για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας πρέπει να είναι η συντήρηση και βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού, η ποιότητα της ζωής που σχετίζεται με την υγεία και η άμβλυνση των κοινωνικών ανισοτήτων.