H σωστή χρήση των ενέσεων κορτιζόνης στην εγκυμοσύνη

Μια εξαιρετικά σημαντική θεραπευτική παρέμβαση με αποδεδειγμένα οφέλη είναι η ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση κορτιζόνης (κορτικοειδή) για την ενίσχυση της πνευμονικής ωρίμανσης του εμβρύου σε περιπτώσεις επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού. Συχνά ωστόσο παρατηρείται κατάχρηση της θεραπείας με χρονικά και ποσοτικά λανθασμένη χορήγηση, με αποτέλεσμα όχι μόνο να μην εξασφαλίζονται τα ευεργετικά αποτελέσματα, αλλά το αντίθετο, να θέτεται σε κίνδυνο η υγεία τόσο του εμβρύου όσο και της εγκύου.

Τα παραπάνω επισημαίνει ο κ. Ιωάννης Κ. Ράπτης, MIC II, DEGUM I, AGUB I Μαιευτήρας - Γυναικολόγος - Λαπαροσκόπος, τονίζοντας ότι «μόνο η χορήγηση του σκευάσματος με τη σωστή ένδειξη, στο ιδανικό χρονικό σημείο και στην κατάλληλη δοσολογία μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο αναπνευστικής δυσχέρειας καθώς και άλλων επιπλοκών για το μωρό και να μη λειτουργήσει εις βάρος της εγκυμοσύνης».

Η ένδειξη

«Σύμφωνα με τις μέχρι τώρα έρευνες η χορήγηση κορτιζόνης συνιστάται στην περίπτωση επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού και μόνο μέχρι την 34 + 0 βδομάδα της εγκυμοσύνης. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε πως τα ευεργετικά αποτελέσματα της θεραπείας δεν εμφανίζονται σε εκείνες τις γυναίκες οι οποίες γεννούν μετά το χρονικό αυτό σημείο, ενώ οι δυνητικές παρενέργειες παραμένουν ίδιες. Ως εκ τούτου δεν υφίσταται προληπτική χορήγηση των ενέσεων.  Έτσι, για παράδειγμακ η de facto χορήγηση των ενέσεων σε πολύδυμες κυήσεις, σε περίπτωση προγραμματισμένης καισαρικής τομής, σε περίπτωση ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου ή λόγω εμφάνισης υπέρτασης - προεκλαμψίας είναι λανθασμένη και δυνητικά επικίνδυνη. Ο ισχυρισμός «δίνουμε τις ενέσεις κορτιζόνης απλά για να είμαστε σίγουροι ή προληπτικά» είναι παντελώς αβάσιμος και ιατρικά ανεύθυνος» εξηγεί ο κ. Ράπτης.

Το χρονικό σημείο

Η χορήγηση κορτικοειδών για την πνευμονική ωρίμανση του εμβρύου την κατάλληλη χρονική στιγμή αποτελεί τη βασικότερη προϋπόθεση για την ευεργετική δράση τους. «Έχει αποδειχθεί επανειλημμένα πως τα οφέλη για το μωρό από τη δράση των ενέσεων είναι σημαντικά και υπερτερούν των πιθανών επιπτώσεων μόνο για τις 7 πρώτες μέρες μετά την πρώτη χορήγηση. Πέρα από το χρονικό αυτό σημείο οι δυνητικοί μεσοπρόθεσμοι και μακροπρόθεσμοι κίνδυνοι είναι πιο σημαντικοί  από το αναπόφευκτα μειωμένο όφελος. Βέβαια η τήρηση του κανόνα αυτού» τονίζει ο κ. Ράπτης, «δεν είναι πάντα μαιευτικά δυνατή. Ωστόσο τα παραπάνω δεδομένα θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνονται υπόψη προκειμένου να εξασφαλίζεται μία κατά το δυνατόν χρονικά εύστοχη χορήγηση της πνευμονικής ωρίμανσης».

Η δοσολογία

Οι περισσότερες διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές συστήνουν έναν μόνο κύκλο χορήγησης κορτιζόνης, o οποίος περιλαμβάνει δύο δόσεις σε χρονικό διάστημα 24 ωρών. Μία τέτοια δόση μπορεί να επαναληφθεί σε περίπτωση που η πρώτη χορήγηση πραγματοποιήθηκε πριν την 26η εβδομάδα ή όταν δεν επέρχεται γέννα στο χρονικό διάστημα των 7 ημερών από την πρώτη δόση και ο κίνδυνος της προωρότητας παραμένει. Επαναλαμβανόμενοι κύκλοι χορήγησης πνευμονικής ωρίμανσης δεν έχουν όφελος, είναι δυνητικά επικίνδυνοι και θα πρέπει να αποφεύγονται.

Οι πιθανές επιπτώσεις

Την ίδια στιγμή που η χορήγηση κορτικοειδών με την κατάλληλη ένδειξη, στη σωστή δοσολογία και κυρίως στο ιδανικό χρονικό παράθυρο (το πολύ 7 ημέρες πριν τη γέννα) μπορεί να αποβεί σωτήρια για το νεογέννητο, η άστοχη χρήση κορτιζόνης κρύβει κινδύνους για τη μητέρα και το παιδί.

Για τη μητέρα

Είναι γνωστή η απορρύθμιση των τιμών του σακχάρου του αίματος της μητέρας που επιφέρουν οι ενέσεις και η οποία επιτείνεται σε περίπτωση συνύπαρξης διαβήτη της κύησης. Παράλληλα πολλές έρευνες έχουν συσχετίσει τη χορήγηση κορτιζόνης σε ασθενείς με πρόωρη ρήξη υμένων (σπάσιμο νερών) με την εμφάνιση χοριοαμνιονίτιδας (μόλυνση του πλακούντα και του αμνιακού υγρού) πριν τη γέννα αλλά και ενδομητρίτιδας (μόλυνση της μήτρας) μετά το πέρας αυτής. Σοβαρές δηλαδή λοιμώξεις, οι οποίες μπορούν να απειλήσουν εγκυμοσύνη και μητέρα αντίστοιχα.

Για το παιδί

Η πνευμονική ωρίμανση με χορήγηση κορτιζόνης έχει επανειλημμένα συσχετισθεί με επιβράδυνση της ανάπτυξης του εμβρύου μέσα στην κοιλιά καθώς επίσης και με το μειωμένο βάρος τη στιγμή της γέννησης. Επίσης  νεότερες έρευνες καθιστούν πιθανή την αρνητική επίδραση των ενέσεων κορτιζόνης στην νευρολογική ανάπτυξη πριν αλλά και μετά τη γέννα. Την ανησυχία  ενέτεινε και μια μία πρόσφατη έρευνα, η οποία διαπίστωσε μειωμένες μαθητικές επιδόσεις στα παιδιά, τα οποία κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής τους και σε χρονικό σημείο κοντά στην ΠΗΤ (προγραμματισμένη ημερομηνία τοκετού) είχαν λάβει κορτιζόνη για την πνευμονική ωρίμανση.

Πού βρισκόμαστε σήμερα;

Με το ποσοστό των γυναικών, οι οποίες λαμβάνουν τις ενέσεις κορτιζόνης με την κατάλληλη ένδειξη και στο ιδανικό χρονικό σημείο να κυμαίνεται στο 20 – 30% απέχουμε πολύ από τον επιθυμητό στόχο. Το φαινόμενο της κατάχρησης μιας κατά τα άλλα σωτήριας θεραπευτικής παρέμβασης οφείλεται κυρίως στην αγνόηση των διεθνών κατευθυντήριων γραμμών αλλά και στην ελλιπή μαιευτική εμπειρία πάνω σε θέματα εγκυμοσύνης υψηλού κινδύνου. Η μακροπρόθεσμη (τις περισσότερες φορές) φύση των επιπτώσεων, οι οποίες τις περισσότερες φορές εμφανίζονται σε χρονικό σημείο πολύ μεταγενέστερο της γέννας, καθιστά προβληματική την κατανόηση του προβλήματος από πλευράς της μέλλουσας μητέρας ενώ παράλληλα υποβαθμίζει (αδικαιολόγητα) την επιτακτική ανάγκη για αντιμετώπιση του φαινομένου.

«Η διαρκής επικαιροποίηση των μαιευτικών τακτικών και μεθόδων και η προσαρμογή τους στα πιο νέα και τεκμηριωμένα ιατρικά δεδομένα και πρωτόκολλα (Evidence Based Medicine) αποτελεί όχι μόνο ευθύνη αλλά και υποχρέωση των μαιευτήρων. Δεν πρέπει να ξεχνάμε, πως στόχος της σύγχρονης μαιευτικής δεν είναι μόνο η αποφυγή περιγεννητικών (λίγο πριν και λίγο μετά τη γέννα) επιπλοκών αλλά και η εξασφάλιση όλων εκείνων των προϋποθέσεων για μια υγιή ανάπτυξη των παιδιών στα χρόνια που θα ακολουθήσουν» καταλήγει ο κ. Ράπτης.