Γιώργος Παππάς: Η νέα προληπτική αγωγή για τον HIV
Μία συζήτηση με τον με τον παθολόγο και ερευνητή για τα επιδημιολογικά των λοιμώξεων Γιώργο Παππά για την PrEP: Όλα όσα πρέπει να ξέρουμε για τη νέα, αποτελεσματική, αγωγή
Γιατρέ, έμαθα από εσάς πως ξεκινά επιτέλους και στην Ελλάδα από τη Δευτέρα 19 Μαΐου η χορήγηση PrEP, μιας προληπτικής αγωγής για HIV. Τι είναι λοιπόν η PrEP; Γ.Π.: PrEP σημαίνει pre-exposure prophylaxis, η χορήγηση δηλαδή κάποιας προφυλακτικής αγωγής ΠΡΙΝ την έκθεση σε κάποιο παθογόνο, στη συγκεκριμένη περίπτωση τον HIV.
— Πού βρισκόμαστε με τον HIV στην Ελλάδα; Γ.Π.: Σύμφωνα με τον ΕΟΔΥ, “μέχρι και την 31η Οκτωβρίου του 2024, έχουν καταγραφεί στο Εθνικό Μητρώο HIV 21.199 περιστατικά HIV λοίμωξης”, εκ των οποίων “4.746 έχουν εμφανίσει AIDS και 3.574 έχουν αποβιώσει. Εντός του 2024, 11.329 άτομα με HIV λοίμωξη έλαβαν αντιρετροϊκή θεραπεία”. “Την περίοδο 01/01/2024 – 31/10/2024 διαγνώστηκαν και καταχωρίστηκαν στο Εθνικό Μητρώο HIV, 550 περιστατικά HIV λοίμωξης”, που αντιστοιχεί σε 53 νέα περιστατικά ανά εκατομμύριο πληθυσμού, αναλογία που είναι η υψηλότερη της τελευταίας εξαετίας. Στα νέα αυτά περιστατικά, σύμφωνα πάντα με τον ΕΟΔΥ, η συχνότερη οδός μετάδοσης ήταν η σεξουαλική επαφή μεταξύ ανδρών, και ακολουθούσε η ετεροφυλοφιλική σεξουαλική επαφή και η μετάδοση με από κοινού χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών. Βέβαια, η λοίμωξη από HIV είναι πλέον μια χρόνια νόσος που απλά απαιτεί χρόνια αγωγή. Η αγωγή επιτυγχάνει σε πολύ μεγάλο βαθμό και την αποτροπή της μετάδοσης: undetectable= untransmittable (μη ανιχνεύσιμο άρα μη μεταδιδόμενο) είναι ο κανόνας.
— Οπότε τι νόημα έχει η PrEP εφόσον τα άτομα που ζουν με τον HIV, λαμβάνοντας αγωγή, παύουν να μεταδίδουν; Γ.Π.: Υπάρχουν άτομα που δεν έχουν διαγνωστεί, και μεταδίδουν. Οι νέες λοιμώξεις από κάπου προκύπτουν άλλωστε. Εισάγοντας την PrEP, ενισχύουμε την ατομική προστασία όσων εκτίθενται για ατομικούς ή κοινωνικούς ή επαγγελματικούς λόγους σε πιθανότητα μόλυνσης, και σε δεύτερο χρόνο μπορούμε να περιμένουμε ελαττωμένη παρουσία του HIV στην κοινότητα — στο New South Wales της Αυστραλίας η χορήγηση PrEP οδήγησε σε ελάττωση των κρουσμάτων HIV λοίμωξης κατά 31,5% ήδη από τον πρώτο χρόνο.
— Ποια είναι τα άτομα που δικαιούνται PrEP; Γ.Π.: Εξ ορισμού καταρχάς μιλάμε για άτομα που δεν είναι θετικά για HIV αλλά έχουν αυξημένο κίνδυνο να μολυνθούν από τον HIV. Περιλαμβάνει, σύμφωνα με τον αλγόριθμο/πρωτόκολλο του κράτους, άτομα με σεξουαλικές επαφές χωρίς συστηματική χρήση προφυλακτικού με έναν ή περισσότερους συντρόφους αγνώστου ορολογικής κατάστασης για HIV, άτομα με ερωτικό σύντροφο διαφορετικού ΗIV ορολογικού προφίλ (προαιρετικά αν το ιικό φορτίο είναι μη ανιχνεύσιμο), άτομα με ιστορικό βακτηριακών σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων το τελευταίο εξάμηνο (όπως γονόρροια, χλαμύδια, ή σύφιλη), άτομα που κάνουν από κοινού χρήση εξοπλισμού ενέσιμων εξαρτησιογόνων ουσιών, και άτομα που έρχονται σε σεξουαλική επαφή επ’ αμοιβή.
— Και τι ακριβώς είναι η PrEP; Χάπι, ένεση, καθημερινής χρήσης; Και ποια είναι η αποτελεσματικότητά της όταν λαμβάνεται σωστά; Γ.Π.: Η διαθέσιμη αγωγή είναι συνδυασμός δυο αντιιικών φαρμάκων, της τενοφοβίρης και της εμτρισιταμπίνης. Το ένα φάρμακο κάνει υψηλή συγκέντρωση σε κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος που παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της HIV λοίμωξης, και το άλλο εξαιρετική συγκέντρωση σε βλεννογόνους που μπορεί να αποτελέσουν την πύλη μετάδοσης. Η αποτελεσματικότητα είναι υψηλότατη, πάνω από 95%, όταν, όπως σωστά αναφέρατε, υπάρχει και η σχετική συμμόρφωση στη λήψη της αγωγής. Ειδικά σε γυναίκες, απαιτείται υψηλότατη συμμόρφωση για την επίτευξη της αντίστοιχης υψηλής αποτελεσματικότητας, δεν πρέπει να χάνεται ούτε δόση. Είτε λοιπόν λαμβάνεις ένα χάπι την ημέρα, είτε λαμβάνεις κατ’ επίκληση / on demand πριν την “επικίνδυνη” έκθεση — αυτό είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικό μόνο στην κατηγορία ανδρών που έχουν σεξουαλικές επαφές με άνδρες και υπάρχει συγκεκριμένο σχήμα που πρέπει να ακολουθείται.
— Ποιοι είναι οι πιθανοί κίνδυνοι ή οι παρενέργειες που σχετίζονται με τη λήψη PrEP; Έχει αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα; Γ.Π.: Είναι τεκμηριωμένη η ασφάλειά της. Μιλάμε για αγωγή που έχουν λάβει πάνω από 8 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως (στοιχεία για το τελευταίο τρίμηνο του 2024 από το Global PrEP Tracker). Κάποιες κλινικά μη σημαντικές και σαφώς αναστρέψιμες επιδράσεις στη νεφρική λειτουργία, κάποια επίσης αρνητική επίδραση στην οστική πυκνότητα που όμως δεν σχετίστηκε με αυξημένη πιθανότητα καταγμάτων, ενίοτε επηρεασμός των δεικτών ηπατικής λειτουργίας αν συνυπάρχει ειδικά και χρόνια ηπατίτιδα Β, πράγματα όμως ελεγχόμενα, αναστρέψιμα, και όχι κλινικά σημαντικά. Σε λίγα άτομα εμφανίζεται και ένα “start-up σύνδρομο” με πονοκεφάλους, συμπτώματα από το γαστρεντερικό και απώλεια βάρους, που υποχωρεί μετά τον πρώτο μήνα. Ο φόβος για σημαντικές αλληλεπιδράσεις με ορμονικές θεραπείες φυλομετάβασης καταρρίφθηκε σε σχετικές μελέτες. Να σημειώσουμε και ότι η PrEP είναι απόλυτα ασφαλής στην εγκυμοσύνη.
— Στην Ελλάδα δεν έχει πάρει κανείς PrEP έως τώρα; Γ.Π.: Στο προαναφερθέν Global PrEP Τracker στην Ελλάδα αναφέρονται 100 άτομα. Πρόκειται για τα άτομα που έλαβαν αγωγή σε ένα πιλοτικό πρόγραμμα του 2018, το SOPHOCLES P4G. Προφανώς πολλά ακόμη άτομα έλαβαν ή λαμβάνουν με δικό τους κόστος και προμήθεια από το εξωτερικό. Η χορήγηση όμως από την πολιτεία ανακουφίζει οικονομικά και εξασφαλίζει και την αξιοπιστία των σκευασμάτων, πέραν της δυνατότητας να έχει πρόσβαση σε αυτή μεγαλύτερο ποσοστό των δυνητικά ωφελούμενων.
— Έχω τρία ερωτήματα “ηθικής” φύσεως να κάνω όμως: Πρώτον, με την χρήση προφυλακτικού, δεν αποφεύγεται έτσι κι αλλιώς η μετάδοση; Οπότε, τι τη χρειαζόμαστε την PrEP; Γ.Π.: Κάθε επιπρόσθετη ασπίδα προστασίας είναι επιθυμητή και ελαττώνει περαιτέρω τον όποιο κίνδυνο. Άλλωστε και η χρήση προφυλακτικού δεν είναι 100% αποτελεσματική.
— Δεύτερον, δεν θα υπάρξει ένας αυξημένος κίνδυνος μετάδοσης άλλων νοσημάτων, αν το άτομο που λαμβάνει PrEP “ξεθαρρέψει” ας πούμε, και δεν χρησιμοποιεί προφυλακτικό ή χρησιμοποιεί κοινά εξαρτήματα σε χρήση ναρκωτικών; Από ό,τι καταλαβαίνω, η PrEP προλαμβάνει μόνο τον HIV, αλλά όχι άλλες ασθένειες, την ηπατίτιδα για παράδειγμα. Γ.Π.: Απόλυτα εύλογη απορία, γι’ αυτό και η PrEP ποτέ δεν πρέπει να θεωρείται ένα μεμονωμένο μέτρο, αλλά ένα όπλο δίπλα στην κατάλληλη ενημέρωση περί πρακτικών σεξουαλικής υγείας και παρακολούθηση. Τα άτομα που είναι υψηλού κινδύνου για HIV λοίμωξη οφείλουν να ενημερώνονται (από την πολιτεία και τους θεράποντες) για όλους τους επιπρόσθετους κινδύνους από άλλα παθογόνα που μεταδίδονται μέσω των ίδιων οδών, και όλες τις επιπρόσθετες δυνατότητες προστασίας τους, όπως για παράδειγμα τον εμβολιασμό για ηπατίτιδα Β αλλά και την mpox (τη μέχρι πρόσφατα γνωστή ως ευλογιά των πιθήκων).
— Τρίτον, θα το ακούσουμε από κάποιους σίγουρα, το “γιατί να πληρώνω εγώ τις συμπεριφορές κάποιων που εκτίθενται σε κίνδυνο”. Γ.Π.: Πρώτον, γιατί και πρακτικά να το δεις μέσα σε μια τέτοια μισανθρωπική θεώρηση, θα σου κοστίσει λιγότερο από το να θεραπεύεις. Δεύτερον, γιατί με την ίδια λογική το επόμενο βήμα θα είναι να μην πληρώνουμε για τους καπνιστές που έχουν χρόνια πνευμονοπάθεια ή καρκίνο, για τους καρδιοπαθείς ή διαβητικούς που έτρωγαν ένα γλυκό παραπάνω ή δεν προλάβαιναν/μπορούσαν να πάνε για συστηματική άσκηση, και άλλα τέτοια σκοτεινά.
— Ποια είναι η διαδικασία για να ξεκινήσει κάποιος τη λήψη PrEP στην Ελλάδα; Πού μπορεί να απευθυνθεί; Υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια που πρέπει να πληροί κάποιος για να είναι επιλέξιμος; Γ.Π.: Μπορεί να συνταγογραφηθεί, μέσω πρωτοκόλλου, από τον προσωπικό γιατρό τού κάθε ενδιαφερόμενου, με μια διαδικασία που εξασφαλίζει την ανωνυμότητα και το απόρρητο του λήπτη. Έχει κάποιες προϋποθέσεις: έναν απαραίτητο και όσο το δυνατόν πιο πρόσφατο, εργαστηριακό έλεγχο. Όπως έχει και μια απαραίτητη παρακολούθηση και επανεκτίμηση. Τουλάχιστον ανά τρίμηνο. Η παρακολούθηση πρέπει να λάβει υπόψη και την πιθανότητα μόλυνσης από HIV παρά την PrEP — βασικά εξαιτίας ελλιπούς συμμόρφωσης σε αυτή (σπάνια, 10 περιστατικά παγκοσμίως αναφέρονται, υπήρξε μόλυνση από ανθεκτικό στην PrEP στέλεχος). Εξυπακούεται ότι θέλει μια εμβάθυνση στο θέμα και από τον θεράποντα.
— Και από πού προμηθεύεται κανείς την PrEP; Επίσης, ποιο είναι το κόστος της; Καλύπτεται από τα ταμεία; Γ.Π.: Προς το παρόν από φαρμακεία νοσοκομείων που χορηγούν γενικά και την αγωγή για HIV. Οπότε μιλάμε για νοσοκομεία στην Αθήνα, τη Θεσσαλονίκη, την Πάτρα, την Αλεξανδρούπολη, τη Ρόδο, και τη Χίο. Ένα κουτί του πρωτότυπου σκευάσματος, για ένα μήνα αγωγής, έχει λιανική τιμή 237 ευρώ. Υπάρχουν και γενόσημα με τιμές 160-173 Ευρώ. Αλλά η συγκεκριμένη αγωγή είναι χωρίς συμμετοχή, δωρεάν, για όποιον τη δικαιούται.
— Υπάρχει κάποια σχετική εκστρατεία ενημέρωσης του κοινού; Πώς αντιμετωπίζεται το ζήτημα της πρόσβασης στην PrEP για άτομα που δεν έχουν καλή επαφή με το σύστημα υγείας; Ποιες είναι οι προκλήσεις που αναμένετε στην εφαρμογή του προγράμματος; Και ποιες είναι οι προσδοκίες σας για την επίδραση της ευρείας χορήγησης PrEP στην επιδημία HIV στην Ελλάδα; Γ.Π.: Το ευχάριστο είναι ότι ομάδες ακτιβιστών έχουν εδώ και χρόνια σηκώσει στην πλάτη τους την ενημέρωση των πληθυσμών που ενδέχεται να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για HIV λοίμωξη, και μου έχει μεταφερθεί κατ’ επανάληψη ότι υπάρχει καλή και ουσιαστική συνεργασία με τη σχετική επιστημονική κοινότητα και τη θεσμική ηγεσία. Όμως, όπως αναφέραμε και στην αρχή, η HIV λοίμωξη στις μισές περίπου των περιπτώσεων εμφανίζεται μετά από ετεροφυλοφιλική σεξουαλική επαφή ή σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Εδώ, δεν υπάρχουν αντίστοιχες ομάδες ενημέρωσης και δράσεων, οπότε το κενό καλό είναι να καλυφθεί. Δεν είμαστε στη δεκαετία του ’80, να θεωρούνται κάποια πράγματα ταμπού, ελπίζω δηλαδή. Άτομα που θεωρούν τον εαυτό τους εκτός κινδύνου λοίμωξης από HIV ενώ οι πρακτικές τους είναι αντίθετες, αποτελούν το κρίσιμο στοίχημα — να ενημερωθούν για την ύπαρξή της και για όλο το πλαίσιο σεξουαλικής υγιεινής βέβαια στο οποίο χρησιμοποιείται. Από την άλλη, άτομα που κινούνται στις παρυφές του συστήματος υγείας, πρέπει να αναζητηθούν από το ίδιο το σύστημα — την περιθωριοποίηση την υποθάλπει πάντα η αμέλεια των θεσμών. Η PrEP, αν δώσει για παράδειγμα μια ελάττωση κατά 30% στον ετήσιο αριθμό νέων κρουσμάτων HIV (όπως κατέγραψε η Αυστραλία που αναφέραμε), θα οδηγήσει σε χαμηλό 15ετίας και βάλε. Κι αυτό θα είναι σημαντικό επίτευγμα δημόσιας υγείας.
25°
