Μελάνωμα: Επανάσταση έχει φέρει η ανοσοθεραπεία

Το μελάνωμα είναι η πιο επικίνδυνη μορφή καρκίνου του δέρματος και αποτελεί μία σημαντική απειλή για την δημόσια υγεία, καθότι τα νέα περιστατικά αυξάνονται συνεχώς στον δυτικό κόσμο, επισημαίνει ο Απόστολος Λασκαράκης MD, MSc, Ογκολόγος- Παθολόγος, Διευθυντής Ογκολογικό Τμήμα Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Ειδ. Γραμματέας Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Μελανώματος. Χαρακτηριστικά στις ΗΠΑ το 2019 διαγνώστηκαν 96.480 νέες περιπτώσεις μελανώματος και σημειώθηκαν 7.230 θάνατοι από την συγκεκριμένη ασθένεια, ενώ αποτελεί τον κακοήθη όγκο με την μεγαλύτερη αύξηση νέων περιστατικών στους άνδρες και τον δεύτερο αντίστοιχα μετά τον καρκίνο του πνεύμονα στις γυναίκες.

Επιβαρυντικοί παράγοντες και πώς εμφανίζεται.
Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η εντατική, διαλείπουσα έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία Α και Β, μέσω έκθεσης στον ήλιο, είτε μέσω σαλονιών τεχνητού μαυρίσματος. Επίσης φαίνεται ότι επανειλημμένα ηλιακά εγκαύματα σε παιδική ηλικία είναι επιβαρυντικός παράγοντας. Τα ανοιχτόχρωμα άτομα με φωτότυπο Ι και ΙΙ καθώς και αυτά με πολλαπλούς σπίλους (ελιές) δέρματος ή δυσπλαστικούς σπίλους έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου. Η κληρονομικότητα παίζει σπουδαίο ρόλο στο μελάνωμα. Ο κίνδυνος είναι μέγιστος αν ένας στενός συγγενής (μητέρα, πατέρας, αδέλφια ή παιδιά) είχε μελάνωμα, ενώ έχουν αναγνωρισθεί και συγκεκριμένα γονίδια που συνδέονται με την ανάπτυξη της νόσου. Τέλος παράγοντες κινδύνου αποτελούν η ανοσοκαταστολή και το ατομικό ιστορικό μελανώματος.

Μια ύποπτη μελανοκυτταρική βλάβη συχνά διαφέρει από τους άλλους σπίλους (ελιές) του ασθενούς, στο χρώμα, το σχήμα, το μέγεθος και τα επιμέρους χαρακτηριστικά της (σημείο «ασχημόπαπου» ή «ugly duckling» sign). Επίσης συχνά η ύποπτη βλάβη παρουσιάζει επίμονο ή περιοδικό κνησμό, πόνο ή αιμορραγία. Τέλος υπάρχει ο κανόνας του ABCDE.

Αυτό είναι ένα εύχρηστο ακρωνύμιο όπου το «Α» αναφέρεται στην Ασυμμετρία, το «Β» στα όρια (Border), το «C» στο χρώμα (Color), το «D» στη διάμετρο (Diameter) και το «Ε» στην εξέλιξη (Evolution ή Elevation) της μελανοκυτταρικής βλάβης.

Πόσο σημαντική είναι η έγκαιρη διάγνωση του Μελανώματος;
Η πρόγνωση είναι άριστη σε αρχικό στάδιο, όπου σε μελανώματα πάχους μικρότερου του 1 χιλιοστού η πενταετής επιβίωση υπερβαίνει το 90%. Για μελανώματα πάχους μεγαλύτερου του 1 χιλιοστού τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης κυμαίνονται μεταξύ 50-90% ανάλογα με το πάχος του μελανώματος και την ύπαρξη εξέλκωσης, ενώ όταν υπάρχει μετάσταση σε τοπικοπεριοχικούς λεμφαδένες (στάδιο ΙΙΙ) τα ποσοστά επιβίωσης κυμαίνονται μεταξύ 20-70% ανάλογα με το λεμφαδενικό φορτίο της νόσου. Δυστυχώς ιστορικά, σε περίπτωση μεταστατικής νόσου, τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης δεν ξεπερνούσαν το 15-20%.

Δηλαδή το μελάνωμα θεραπεύεται;
Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι ο κύριος τρόπος θεραπείας του μελανώματος αρχικού σταδίου, δεν είναι όμως αρκετή στις περιπτώσεις όπου υπάρχει εξάπλωση της νόσου σε τοπικούς λεμφαδένες (στάδιο ΙΙΙ). Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής ωφελείται σημαντικά εάν λάβει συμπληρωματική θεραπεία από τον ειδικό Ογκολόγο Παθολόγο, πεδίο όπου υπάρχουν σημαντικές εξελίξεις, με την έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (European Medicines Agency, EMA), παραγόντων ανοσοθεραπείας, όπως η νιβολουμάμπη (Νivolumab) και η πεμπρολιζουμάμπη (Pembrolizumab), δύο anti-PD1 αναστολέων, αλλά και ενός συνδυασμού στοχευτικών παραγόντων έναντι των γονιδίων BRAF και ΜΕΚ (Dabrafenib + Trametinib), σε περίπτωση που ο ασθενής φέρει τη μετάλλαξη του γονιδίου BRAF, με βάση αποτελέσματα από μεγάλες διεθνείς, τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ.

Έχει αλλάξει κάτι τα τελευταία χρόνια στη διαχείριση των ασθενών με μελάνωμα;
Σε ό,τι αφορά στη θεραπεία του μεταστατικού μελανώματος, τα τελευταία χρόνια έχουν επιτευχθεί σημαντικές εξελίξεις που έχουν αλλάξει τη φυσική πορεία της δύσκολης αυτής νόσου, δίνοντας ελπίδα στους ασθενείς.

Το μελάνωμα αποτελεί ένα πρότυπο θεραπείας για τις στοχευμένες θεραπείες, μέσω της αναστολής του μονοπατιού της MAP κινάσης και ειδικά της οδηγού μετάλλαξης του BRAF που υπάρχει σε ποσοστό 45-50% των περιπτώσεων, με εγκεκριμένους συνδυασμούς BRAF + MEK αναστολέων, όπως Dabrafenib + Trametinib και Vemurafenib + Cobimetinib και πλέον πρόσφατα του συνδυασμού Encorafenib + Binimetinib, αλλά και για την ανοσοθεραπεία, καθώς και για συνδυασμούς αυτών.

Τα τελευταία χρόνια ακούμε συχνά για την επανάσταση που έχει φέρει η ανοσοθεραπεία στη διαχείριση ασθενών που αντιμετωπίζουν διάφορους τύπους καρκίνου. Υπάρχουν πλεονεκτήματα της ανοσοθεραπείας στην καταπολέμηση του μελανώματος;
Ειδικά η ανοσοθεραπεία αποτελεί «βασικό πυλώνα» της θεραπείας του μεταστατικού μελανώματος, μέσω εγκεκριμένων παραγόντων, όπως οι αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού (checkpoint inhibitors: Ipilimumab, Nivolumab και Pembrolizumab), θεραπειών με αποδεδειγμένο όφελος επιβίωσης για τους ασθενείς, ανεξαρτήτως ύπαρξης μετάλλαξης του γονιδίου BRAF, με τους anti-PD1 παράγοντες Nivolumab και Pembrolizumab, να έχουν ως μονοθεραπεία, μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε σχέση με το Ipilimumab στην πρώτη γραμμή θεραπείας των ασθενών. Στο συνέδριο ESMO 2019, ο συνδυασμός ανοσοθεραπείας, αυτός του Ipilimumab με το Nivolumab, κατόρθωσε να επάγει για πρώτη φορά στο μεταστατικό μελάνωμα ποσοστά πενταετούς ολικής επιβίωσης της τάξης του 52%, έναντι 44% περίπου της μονοθεραπείας με το Νivolumab στην πρώτη γραμμή θεραπείας των ασθενών και με υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης στη θεραπεία της τάξης περίπου 60% για ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα. Τέλος βρίσκονται σε εξέλιξη πολλές κλινικές μελέτες που αξιολογούν συνδυασμούς των παραγόντων ανοσοθεραπείας μεταξύ τους, με εμβόλια ογκο-λυτικών ιών ή με στοχευτικούς παράγοντες.

Βέβαια πρόκειται για παράγοντες που έχουν ιδιαίτερο προφίλ τοξικότητας και για τη βέλτιστη αντιμετώπισή της, απαιτείται διεπιστημονική διαχείριση, που θα πρέπει να πραγματοποιείται από εξειδικευμένα κέντρα με τις κατάλληλες υποδομές και το ανθρώπινο δυναμικό.